老年冠心病合并2型糖尿病的冠脉CTA评价

　　作者：张惠娟1,2,刘晟1　　作者单位：1.中南大学附属湘雅第三医院放射科，湖南 长沙;2.福建省省直机关医院放射科

　　【摘要】目的：利用冠脉计算机断层血管摄影术(CTA)评价老年冠心病伴有2型糖尿病患者的冠脉病变及斑块特点。方法：采用GE light speed 64排螺旋CT对合并2型糖尿病的冠心病患者58例(DM组)， 不合并2型糖尿病的冠心病62例患者(NDM组)的临床及冠脉病变进行对照分析。结果： CTA检出共有 170支冠脉血管病变和 224个节段病变，斑块最常见部分为左前降支近段及右冠脉。与NDM组比较，DM组病人发病年龄更轻[(69.5±10.2)岁比(65.33±9.8)岁，P<0.05]，临床上伴有高血压更多(13.3%比23.3%， P<0.05)，高血脂(3.3%比16.7%，P<0.05)，而且其冠脉血管病变中多支(35%)及弥漫病变较多见(35%)，最常见斑块是混合斑块(82.8%);NDM病人单支病变较多见(56%)，钙化范围大，最常见斑块是钙化斑块(71.0%)。结论：冠心病合并2型糖尿病患者斑块发生率较高，多支病变及弥漫病变较多见，对其进行多层螺旋CT检查有利于早期风险评估。

　　【关键词】 老年人,冠状动脉疾病,糖尿病,2型

　　Abstract：Objective：To evaluate coronary lesions and plaque characteristics of aged patients with coronary heart disease (CHD) complicated type 2 diabetes mellitus (DM) with computed tomography for angiography (CTA) of coronary.Methods： GE light speed 64 slice spiral CT was used to measure coronary lesions of 58 CHD aged patients with type 2 DM (DM group) and 62 CHD aged patients without type 2 DM (NDM group).The clinical data and results of CTA of the two groups were compared and analyzed.Results：A total of 170 branches with coronary lesions and 224 segments with lesions were detected by CTA， and most of the plaques were found in proximal segment of left anterior descending artery and right coronary artery. Compared with NDM group， patients possessed younger age of onset [(69.5±10.2) years vs. (65.33±9.8) years， P<0.05] and more complicated hypertension (13.3% vs. 23.3%， P<0.05) and hyperlipidemia (3.3% vs. 16.7%， P<0.05) in DM group，and multi-vessel coronary disease (35%)，widespread coronary disease (35%) were common in coronary artery lesions，most common plaque was mixed plaque (82.8%)in DM group; In NDM patients， single-vessel coronary disease (56%) was more common， calcified area was large and the most common plaque was calcified plaque (71.0%).Conclusion： Incidence rate of plaque is high in patients with coronary heart disease complicated type 2 diabetes mellitusl;Their multi-vessel coronary disease，widespead coronary disease are more，so multi-slice spiral CT is helpful to evaluate early risk of the disease.

　　Key words：The aged; Coronary artery disease; Diabetes mellitus， type 2

　　冠心病(CHD)是糖尿病(DM)患者死亡和残疾的最常见原因，有数据显示，与非DM患者相比，DM患者的心血管疾病发病率与死亡率是前者的2～4倍[1]。近年来，国内、外大型流行病学调查发现67%以上的CHD患者合并糖代谢异常，表明DM是动脉粥样硬化的危险因素。本研究对120例行冠脉计算机断层血管摄影术(CTA)检查的CHD患者进行回顾性分析，进一步探讨CHD合并DM病人的冠脉病变及斑块特点。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　选择2010年1月至2011年1月大于60岁拟诊CHD患者(主诉胸闷，ECG显示心肌缺血改变)，行64排螺旋CT冠脉CTA检查，其中非糖尿病组病人(NDM组)62例，其中男 34例，女28例，年龄48～78，平均(69.5±10.2)岁;糖尿病组病人(DM组)58例，男40例，女18例，年龄56～77，平均(65.33±9.8)岁。上述病例均无免疫系统疾病，无严重肝、肾功能损害。

　　1.2　方法

　　冠状动脉CTA检查：使用GE Light Speed 64 排螺旋CT扫描机，由头侧向足侧扫描，扫描范围：气管隆突至心脏膈面。平扫采用钙化积分扫描， 回顾性心电门控固定在75%，管电压120kV， 管电流430ms，间隔20mm。

　　增强扫描：采用回顾性心电门控，扫描方式为cardiac snapshot segment， 球管旋转时间0.35 s，螺距 0.2，层厚 0.625mm连续扫描， 管电压120 kV，管电流 700 ms， 扫描时相75%。单扇区重组算法。

　　对比剂注射：采用双筒注射器，以5 ml/s流率经肘静脉注射非离子型对比剂(碘帕醇370mgI/ml)，采用跟踪峰值扫描确定注射延迟时间。对比剂总量为60～80ml。对比剂注射完成后，以相同速度注射50ml生理盐水。

　　1.3　图像重组

　　所有CT原始数据传至工作站(GE workstation 4.2)进行图像重组，重组方法包括容积再现(VR)，曲面重建(CPR)，多平面重建(MPR)，最大密度投影(MIP)。

　　1.4　病变评价方法

　　(1)重建图像由两名副主任医师进行图像后处理评价。 重建显示至少1支冠状动脉主要分支狭窄≥50%诊断为CHD;(2)分别对左主干，左前降支近段，中段，左回旋支，右冠状动脉进行评价;(3)病变的范围：根据冠状动脉主要分支狭窄≥50%的支数分为单支，双支或多支病变。弥漫病变定义为：(1)病变长度>2cm; (2)单支多处病变;(3)血管全程或大部分纤细僵硬或明显纤细。

　　1.5　DM的诊断标准

　　根据1999-10我国糖尿病学会采纳的新诊断标准。

　　1.6　统计学处理

　　采用SPSS 11.5统计软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差(x-±s)表示，采用t 检验，计数资料用百分率表示，用x2检验两组差异。P<0.05 为差异有显著性。

　　2　结　果

　　2.1　临床特点

　　DM组平均年龄低于NDM组，同时，DM组合并高血脂患者人数多于NDM组，差异均有显著性(P<0.05)，见表1。表1　两组冠心病患者的一般情况

　　2.2　两组冠脉病变分布及范围比较

　　与NDM组比较，DM组多支病变及弥漫病变的发生率显著增多(P<0.05)。见表2。表 2　两组冠状动脉病变情况比较　图1男，52岁，患2型糖尿病伴冠心病8年，图示左前降支近段，中段弥漫混合斑块;管腔多处狭窄>50%。图2为图1同一患者，图示右冠脉病变近段、中段远段弥漫病变混合斑块。

　　2.3　两组病变类型比较

　　糖尿病组的混合斑块显著多于非糖尿病组，非糖尿病组冠脉钙化斑块最多，显著多于糖尿病组。见表3。

　　3　讨　论

　　国内有研究显示，高血压与DM是老年人冠状动脉疾病最主要的两个危险因素。DM是冠心病患者死亡的最重要原因，早期筛查出合并DM对治疗冠心病至关重要。表3　两组冠脉病变的斑块情况比较

　　64排螺旋CT不仅可以显示冠状动脉管腔，而且可以对冠状动脉壁和粥样硬化斑块进行评价， 这是冠状动脉造影所不具备的。急性冠脉综合征的发生主要与冠状动脉不稳定斑块有关(破裂，出血和血栓形成)，因此，判断斑块的性质，比判断冠状动脉的狭窄程度更为重要[2]，CTA常作为拟诊老年人CHD的首选筛查方式之一。 本组病例显示，冠心病合并糖尿病(DM)组的发病年龄较冠心病合并非糖尿病(NDM)组显著小，即DM加剧了冠脉血管的损害。

　　CTA所显示的冠脉病变中，DM组冠脉病变常为多支、多处、全壁的病变，常呈节段不规则狭窄和扩张，或呈串珠样改变，或全程动脉纤细，受累程度高，病变弥漫，而NDM组冠脉狭窄多表现为单支病变。这与Cariou等[3]，马腾等[4]的研究结果接近。

　　本研究的DM组中，冠脉斑块最常见的是混合斑块。冠脉病变最常见部位为左前降支与右冠状动脉，其次是左回旋支及左主干，与近期国内、外报告一致[5,6]。

　　DM容易引起动脉粥样硬化的机制大致如下：一方面，胰岛素本身的促进动脉粥样硬化作用。DM患者由于胰岛素抵抗导致高胰岛素血症，胰岛素使得全身动脉血管内皮细胞结构和功能受损，内皮修复减慢，内皮下胶原组织暴露，使得血小板易于粘附于受损伤的血管内皮上，聚集形成血栓，引起血管腔的狭窄和相应组织的供血减少，直接加速动脉粥样硬化[7]。其次，糖代谢产物的增加，使内皮源性舒血管物质减少且活性降低，因此促进了DM患者动脉粥样硬化的发生、发展以及组织的缺血发作[8,9]。

　　综上所述，DM是CHD的独立危险因素，病程越长越容易发生多血管的病变，DM容易与高血压，高脂血症等互为因果，相互促进，导致很强的致心血管疾病作用。国际上近年的研究也表明，CHD的危险因素在个体的聚集存在必然性。所以，在临床工作中，对有DM病史的CHD患者，应考虑到其病变严重程度及其复杂性。对伴有2型DM患者的CHD患者进行冠脉多层螺旋CT检查有利于早期对冠状动脉粥样硬化进行风险评估[7,8]。

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　　[4]马　腾，严　激.老年急性冠脉综合征合并糖尿病患者的冠脉病变及其危险因素[J].心血管康复医学杂志，2009,18(5)：444-446.

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