自制简易阴道穹隆撑开器在腹腔镜下全子宫切除术中的应用
发表时间：2010-08-13 浏览次数：392次
作者：金淑美 作者单位：温州医学院第六附属医院 妇产科，浙江 丽水 323000)
【关键词】 阴道穹隆 腹腔镜手术 全子宫切除
我院在行腹腔镜下全子宫切除手术中，使用自制简易阴道穹隆撑开器的方法，以便在手术中能更好地辨别解剖结构，减少出血和副损伤，同时缩短了手术时间。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2003年11月至2006年10月我院共行腹腔镜下全子宫切除手术452例，患者均已婚，平均年龄46岁(34～67岁)，子宫如孕6～14周大小，其中子宫肌瘤304例，子宫腺肌病88例，宫颈CIN Ⅲ 24例，功能失调性子宫出血病32例，子宫内膜不典型增生4例。有下腹部手术史45例，全部病例均在腹腔镜下完成手术。研究组322例应用自制阴道穹隆撑开器撑开阴道穹隆，对照组130例不用任何设备引导。两组患者年龄、体重、手术史、子宫大小及子宫疾病类型等差异无显著性(P>0.05)。
1.2 方法 麻醉选择： 采用全麻气管插管。体位：膀胱截石位。手术器械：采用德国STORZ公司生产的腹腔镜设备及配套器械，美国强生公司生产的超声刀。简易阴道穹隆撑开器的制作：选用市场上到处可见的下水道用材——直径大小不同的PPR管，常用直径为3.5～5 cm。取长约20 cm左右，一端(手持端)切平即与管轴垂直，另一端(阴道端)切成斜面即与管轴成45°角左右，边缘切磨光整，以防使用时损伤阴道黏膜。与阴道端斜面同一方向的手持端做一标记，以便操作时辨认。术中，根据阴道的松紧、宫颈的大小选择不同管径的撑开器。
手术操作：常规消毒腹部、外阴及阴道，铺巾，取脐孔作第一穿刺孔，分别在左、右两下腹相当于麦氏点处做第2、第3穿刺孔，用超声刀按步骤[1]处理双侧圆韧带、附件、阔韧带前后叶、膀胱反折腹膜、子宫动静脉及双侧骶韧带。①研究组：取出举宫器，在自制简易阴道穹隆撑开器阴道端涂消毒石蜡油，并缓慢插入阴道，直至阴道穹隆，长的一端朝向后穹隆，用力往腹腔方向推入，使后穹隆撑开，在腹腔镜下可见到子宫直肠陷凹处明显的撑开器边缘，用单极电钩或超声刀沿撑开器内缘切开后穹隆阴道壁;再将撑开器长端转向前穹隆，将前穹隆撑开，在镜下切开阴道前壁;同法在镜下切开两侧穹隆阴道壁(或转为阴式辅助：经阴道处理两侧阴道壁和主韧带)，取出撑开器，自阴道取出子宫。②对照组：不用撑开器，直接用单极电钩或超声刀切开前、后穹隆阴道壁，再切开两侧穹隆阴道壁(或转为阴式辅助：经阴道处理两侧阴道壁和主韧带)，自阴道取出子宫。两组均根据患者具体情况和术者的习惯，可选择自阴道缝合残端;也可阴道纱布堵塞(防止漏气)后在腹腔镜下缝合阴道残端。
1.3 统计学处理方法 用x2检验及t检验进行统计学分析。
2 结果
2.1 手术时间 研究组平均时间82 min(60～130 min)，对照组平均手术时间102 min(65～150 min)，两组手术时间比较差异有显著性(P<0.05)。
2.2 术中出血量 手术中出血用吸引器收集，用专用的刻有刻度的杯子测得出血量。研究组平均出血量为98 ml(50～400 ml)，对照组平均出血量为126 ml(100～500 ml)，两组出血量比较差异有显著性(P<0.05)。
2.3 术后病率及住院时间 研究组术后体温达到或超过38 ℃者26例(占8.07%)，对照组14例(占10.77%)，两组比较差异无显著性(P>0.05)。研究组术后平均住院时间5.8 d(5～9 d)，对照组6.9 d(5～12 d)，两组比较差异无显著性(P>0.05)。
2.4 邻近脏器损伤 研究组输尿管损伤1例，对照组输尿管损伤2例，膀胱损伤1例。
3 讨论
随着腹腔镜手术在妇科应用中的日益发展，腹腔镜下子宫全切除手术也在很多县市级医院得以开展，有的医院在镜下盲目切阴道壁，或有的医院使用纱布引导[2]上推时，往往不能很好地辨别解剖，或在阴道壁内分离、切开，或在穹隆上方宫颈组织内分离、切开，导致创面增加、出血增多、时间延长，且由于反复分离、切割，致使解剖结构更加模糊不清，增加膀胱、输卵管损伤几率。
我院自制简易阴道穹隆撑开器，使用效果良好。术中经助手用力向腹腔方向推进撑开器，在镜下可清楚看到撑开器的边缘即阴道穹隆处，靠撑开器内侧缘切开，很轻易即能切开阴道壁组织，时间快、出血少，且可减少损伤。一是因结构清楚，二是随着宫颈往上推进，膀胱很自然往反方向向下退缩。
如果阴道前壁切开后，子宫下垂，不利于阴道后壁的切开，因此，我们均在助手的协助下(即将子宫体往前提起，暴露子宫直肠陷窝，将撑开器阴道端长的一侧将阴道后穹隆往腹腔方向推进，并稍往后撑开)，先切开后穹隆，再将撑开器旋转180 °，切开前穹隆，这样暴露清楚，操作容易，避免副损伤。
我们选用PPR管的理由有：PPR管取材容易、价廉，可随时更新;管径大小不同，可根据需要自由选择;管状内空可套住宫颈，管的边缘更利于暴露阴道穹隆;消毒方便(采用2%戊二醛溶液浸泡消毒灭菌);PPR管是绝缘材料，电刀触碰不导电，所以适合在基层医院选用。
【参考文献】
[1] 夏恩兰.妇科内镜学[M].北京:人民卫生出版社,2001.375-382.
[2] 朱丹阳,李香媚.超声刀在腹腔镜下全子宫切除术中的应用[J].现代妇产科进展,2006,15(6):471-473.
