肥胖与高血压

　　作者：古丽娜孜,王明建　　作者单位：834800 新疆裕民，裕民县妇幼保健站

　　【关键词】 肥胖,高血压

　　当今,肥胖患病率的增加已是全球性的卫生公害问题。肥胖患者对于高血压、糖尿病、肾衰竭和其他心血管疾病的发生也存在更大的风险[1]。大量的临床试验和动物实验已经证实肥胖和高血压有着密切的关系[2]。大量的证据指出内源性肥胖是高血压和心血管疾病重要的危险因素[3]。近来的研究已经证实了几个引起肥胖相关高血压的发病机制,可以预见，随着研究的深入，必定会对肥胖相关高血压的治疗产生巨大的影响，本文就其研究现状作一综述。

　　1肥胖的定义、诊断标准肥胖一般认为长期进食过量的蛋白质、脂肪和碳水化合物，其能量多于人体所消耗的能量，从而以脂肪的形式储存于体内，体重超过标准体重的20%，或体重指数≥24，称为肥胖。它的诊断计数方法有两个。

　　1.1标准体重计数法男性标准体重(kg)=身高(cm)-105(或身高超过175 cm者-110)。女性标准体重(kg)=身高(cm)-100。

　　计算好后，如实际体重超过标准体重的20%为肥胖(10%～20%为超重)，超过30%为超级肥胖，同时肥胖合并症发生明显增加。

　　1.2体重指数计算法(国际惯用) 体重指数(BMI)=体重(kg)/身高(m2)。

　　1.3肥胖的诊断标准肥胖的标准是根据与体脂密切相关的体重指数(BMI)为基础确定的。BMI是判断肥胖程度的常用指标。BMI小于19为消瘦，大于19为瘦(减重)，小于20为正常，大于24为肥胖，大于30为一级肥胖，大于35为二级肥胖，大于40为三级肥胖。脂肪区域性分布指标,测量腰围(WC)和腰/臀比(WHR)可提供体脂分布情况。WC增加,WHR升高为上体型肥胖,称腹型肥胖或中心型肥胖,为男性肥胖特点。脂肪主要沉积于四肢,为肢体型肥胖(下体型肥胖)或称周围型肥胖,为女性肥胖特点。根据目前国内调查结果,女性WC控制在80 cm以下,男性WC控制在85 cm以下,可能防止47%～58%危险因素聚集,故建议女性WC≥80 cm男性WC≥85 cm为腹部脂肪蓄积的界限[4]。目前临床上广泛采用BMI和WC作为判断肥胖程度和脂肪区域性分布指标,也更适用于大规模的流行病调查。

　　2中国人群高血压和超重/肥胖患病率我国曾分别于1959年、1979年和1991年对15～74岁人群进行了3次全国性原发性高血压(EH)流行病学调查[5],其患病率分别为5.11%、7.73%、11.26%。按人口推算,1959～1979年20年间EH患病人数平均每年增加140万,1979～1991年12年间EH患病人数每年增加320万,患病率增加25%,显示30年来EH患病率在不断升高。据2002年卫生部组织的全国居民27万人营养与健康状况调查资料显示[6]，我国居民膳食质量明显提高，但城市居民膳食结构不尽合理。我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%，估计全国患病人数1.6亿多。与1991年比较，患病率上升31%。我国人群高血压知晓率为30.2%，治疗率为24.7%，控制率为6.1%，与1991年比有所提高，但仍处于较差水平。我国成人超重率为22.8%，肥胖率为7.1%，估计全国超重人数2.0亿，肥胖人数6 000多万。儿童肥胖率已达8%，应予以重视。与1992年比较，成人超重率上升39%，肥胖率上升97%。调查表明，膳食高能量、高脂肪和少体力活动与超重、肥胖、糖尿病和血脂异常的发生密切相关，高盐饮食与高血压患病密切相关。以上流行病学资料显示，近半个世纪来我国人群高血压患病率上升很快。其他研究资料还表明，心血管病的其他危险因素(血脂异常、肥胖、糖尿病、吸烟等)也呈明显上升趋势，加快了高血压的致病过程。

　　3高血压和肥胖对血管、心脏结构和功能的影响高血压常引起血流动力学、循环系统神经调节、血浆容量、血液黏滞度的异常变化和血管重塑,从而导致多脏器和动脉损害。高血压是左室肥厚、冠状动脉血流异常及心脏收缩和舒张功能降低的重要危险因素,此外还有肥胖、交感神经兴奋性和全血黏度增高等。构成这一过程的结构损害包括胶元纤维及间质细胞的过度浸润以及伴随心肌细胞的肥大和重塑。肥胖症的基本病理特征是体脂增加,脂肪细胞数量增多和(或)脂肪细胞肥大,脂肪细胞的氧耗需求量加大,脂肪组织中血管增多以适应较高代偿的需求,全身总氧耗量增加,基础代谢率增加,外周血管阻力升高,心脏绝对排血量上升,循环总血量增多,即使在静止状态下,心搏量也是增加的[7，8]。随着容量负荷增加和高心排血量状态,心室壁肌代偿性肥厚,室壁直径相应扩大,室壁厚度与心室内径呈平行性增加,形成扩张性或离心性心脏肥大[9]。如同时伴高血压,对左心室结构和功能的影响更大。大量的研究证实,无论是EH或正常血压的肥胖者,超声心动图(UCG)及放射性核素心血管造影均显示左房内径、左室收缩和舒张末期内径、主动脉根部内径显著扩大,室壁增厚,左室重量(LVM)增加并与BMI值呈正相关[8，10]。一组超过理想体重2倍以上无潜在冠心病(CHD)和EH的肥胖者,32%～40%右室、左室和左房内径增大,属非向心性肥大[11]。肥胖伴或不伴EH和糖尿病者,心电图示QRS时限增宽、QT间期延长、ST-T改变、室性心律失常和左室肥厚、心室晚电位异常随BMI的增加而升高,BMI<30和>30的发生率分别为4.5%和5.5%(P<0.01),提示肥胖患者的心脏和传导系统除脂肪浸润外,可能同时伴心肌受损,易发生心血管疾病和猝死[12,13]。无临床心脏病证据的肥胖者,常出现左室收缩功能减退,UCG示左室射血分数(LVEF)降低,减肥后可见LVEF显著回升[14]。在EH患者中,凡出现左室收缩功能受损者,其BMI、左室内径和LVM均显著大于左室功能正常者,多因素分析也显示与左室功能不全相关的变量中,肥胖与LVM增加是最主要的危险因素[15]。收缩功能异常除前后负荷因素的影响外,可能还有心肌收缩功能下降的参与。肥胖者亦常出现左室舒张功能受损,UCG示左室舒张期充盈峰速及其标化值降低,并与BMI和LVM呈显著的负相关;肥胖对左室舒张功能的损害作用强于轻度的血压升高及年龄增长的影响[16]。舒张功能异常的原因可能系心肌内脂肪沉积,僵硬度增加,室壁肥厚,顺应性降低以及左房异常等改变。Dwyer等[17]对233例肥胖伴或不伴有EH、糖尿病患者(排除CHD及其他心脏疾病)做导管检查,发现25%有收缩功能不全,44%有舒张功能不全,左室收缩压和左室舒张末压与BMI显著正相关(P<0.01),以肥胖和EH组最明显提示肥胖和(或)EH常并发有严重的心肌病变。

　　4肥胖与高血压的关系肥胖作为高血压的危险因素之一已属定论。我国10组人群的前瞻性研究表明,在控制其他危险因素(年龄、性别、饮酒、基线血压值、心率、吸烟和地区)后,BMI每增加一个单位(kg/m2),5年内发生高血压[收缩压≥160 mm Hg或(和)舒张压≥95 mm Hg]的危险性增加9%,BMI与高血压发病呈正相关[18]。中国肥胖问题工作组(WGOC)2001年汇总分析约24万人群结果,发现高血压现患病率均随BMI或腰围(WC)的增高而上升[4]。中美心血管病流行病合作研究提示,基线时BMI相差3 kg/m2,4年内发生高血压[收缩压≥140 mm Hg和(或)舒张压≥90 mm Hg]的相对危险,男性增加50%,女性增加57%;在4年内体重增加相差3.7 kg,高血压的发病危险男、女性分别增加35%和38%[19]。Framingham[20]人群调查资料也证明,相对体重、BMI、体脂含量、皮褶厚度、WC等肥胖指标与血压均呈正相关,肥胖是预测和加重心血管疾病的独立危险因素。肥胖相关高血压的病理生理研究提示,在人体大量的脂肪组织形成血管紧张素前体血管紧张素原增多,与BMI、血浆血管紧张素、醛固酮和瘦素水平明显相关;脂肪组织尚存有高浓度心钠素(ANP)清除受体,从而推测脂肪积聚可能导致血浆ANP清除过多,使肾脏ANP活性降低,促发高血压的发生和发展[21]。内分泌,遗传和新陈代谢机制与肥胖和高血压的发生有关,包括胰岛素抵抗(IR),交感神经系统(SNS)的过度激活,肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS),水钠潴留,遗传机制,以及Leptin水平。

　　4.1肥胖与EH的共同机制主要为胰岛素抵抗(IR)IR即胰岛素敏感性下降,通常指胰岛素介导的葡萄糖利用率降低,是指体内胰岛素生物学作用减低的一种病理生理改变。2001年Steppan等[22,23]首先报道发现一种脂肪组织分泌的新激素,命名为胰岛素抵抗因子(resistin)。用稳态模式评估法(HOMAIR),发现上海地区自然人群(20～70岁)IR在EH患者中为38.9%,超重或肥胖占40.2%，2型糖尿病占69.7%,糖耐量减低(IGT)占48.6%,代谢综合征(MS)占69.1%,由此可见,IR在代谢疾病中普遍而广泛存在。肥胖或体脂分布异常是引起IR的重要环节,在体脂的参数中,总体脂和局部体脂如WC、HC、臀围(FC),以WC与葡萄糖利用率的相关性最强,并证实腹内脂肪面积增加是影响葡萄糖利用率的主要原因[24]。以HOMAIR分析IR与血压的关系表明,在控制BMI,腰/臀比(WHR)、空腹和餐后血糖、空腹胰岛素和年龄等因素影响后,IR与血压呈显著正相关[25]，说明IR是独立于BMI、WHR和空腹胰岛素的致EH的因素之一。另有发现EH家族史的正常血压后代,同时存在胰岛素敏感性下降。IR致血压升高的可能机制:增加肾脏对钠的重吸收;交感神经兴奋性增加;血管平滑肌细胞内的游离钙增多;血管加压素的反应增强;激活内皮细胞中的蛋白激酶C增加;内皮细胞合成内皮素等缩血管物质[26]。

　　4.2交感神经系统(SNS)的过度兴奋是肥胖人群和动物模型的一个共同的特征近来的研究工作表明交感活性增加对于引起肥胖和高血压起关键作用。长期的交感兴奋可能通过引起外周血管收缩和增加肾小管钠的重吸收而导致动脉压增高。在肥胖人群中，局部器官交感神经活性的增强和去甲肾上腺素释放增多的研究已经表明肥胖和肾脏(心血管平衡调节的关键器官)交感活性的增加有关[27]。在饮食致肥胖的动物模型里，肾脏交感神经活性增高导致血压升高的研究也有报道[28]。已有研究者认为RAAS在肥胖相关的高血压中起重要作用,但肥胖者肾素水平并不比他们在变瘦时高。事实上,肥胖严重时,肾素水平呈进行性下降,相反醛固酮水平会增加血浆醛固酮水平与肾素水平比值亦增加。皮质内固醇与肥胖性高血压相关,即使血浆皮质醇的浓度在正常水平时,肥胖者皮质醇产物和尿的皮质醇排泄均会增加。

　　4.3盐敏感度和血浆容量IR和高胰岛素血症在促使肥胖者盐敏感度增高方面可能起了重要作用,钠摄取增加似乎在肥胖性高血压的发生机制中也起重要作用[29]。肥胖者Na-K-ATP酶降低可致平滑肌细胞内钙离浓度增加,后者又可导致肌肉弹性和外周血管抵抗(PVR)增高从而导致高血压。肥胖性高血压患者总血容量增加可导致较高的心输出量,另外肥胖者对增加血容量时正常的代偿性PVR下降反应能力减弱也相对增加了PVR,故血容量增加及所致的心输出量增加和相对的PVR升高均可导致肥胖性高血压。进一步的研究发现肥胖者细胞内体液比间质和血浆液体容量增加更多,但这种变化是否及怎样导致高血压仍不清楚。

　　4.4脂肪组织的作用脂肪组织不仅具有能量储备作用,还可以在各种刺激下分泌多种生理活性物质,如瘦素(leptin),抵抗素(resistin)、脂联素(adiponectin)等。健康人的体脂肪率为20%～25%,因此脂肪组织是人体最大的内分泌器官。瘦素(leptin)是由肥胖基因所编码的一种167个氨基酸组成的分泌型蛋白质,主要由白色脂肪组织分泌。但也有发现。妊娠期的啮齿类动物和人血清Leptin水平增高，推测胎盘也可分泌少量瘦素[30]。瘦素通过与位于下丘脑的长型瘦素受体结合，影响神经肽Y(NPY)等多种神经内分泌激素的分泌。瘦素具有调节能量平衡;激活交感神经活性;抑制胰岛素对葡萄糖运转、糖原合成和脂肪分解,并对胰岛素受体后的信号传导途径产生影响;提示瘦素与肥胖相关EH的关系密切，可能与存在瘦素抵抗与IR有关[31]。吴木潮等[32]研究报道EH患者瘦素水平比血压正常患者增高，即血瘦素水平与血压成正相关。Narkiewicz[33]研究发现未经治疗的EH患者血瘦素水平与心率成正相关。抵抗素能够促进脂肪合成,使肥胖和胰岛素抵抗进一步恶化,但是其机制尚不清楚。脂肪细胞分泌的脂联素可以改善胰岛素抵抗,但是肥胖患者血中该激素浓度减少。

　　5肥胖伴高血压的治疗多数学者对高血压伴肥胖者首先推荐非药物(行为的干预-饮食、运动)治疗[8];其次是不仅要选择恰当的降压药和减肥药，同时要改善机体的胰岛素抵抗。在一组BMI≥27 kg/m2的高血压患者,随机接受干预减轻体重的非药物治疗,6个月后与对照组比较,体重减轻(P=0.05),血压降低,需药物降压种类和用量也减少,提示减轻体重对高血压是最佳的降压措施[34]。另有报道在正常血压和高血压的肥胖组,坚持运动和低热量低脂饮食干预12周,体重分别减低4.1 kg(P<0.001)和5.8 Kg(P<0.001),前组LVM 154 g降至136 g(P<0.005),后组LVM从169 g降至152 g(P<0.002),伴平均血压降低,显示减轻体重可以改善LVM和轻、中度高血压患者的血压下降,并可维持一年的疗效[35]。有研究表明,超重和肥胖者基线体重能减轻5%～10%,可改善胰岛素的敏感性,减低交感神经活性,这对降低血压可起到最可靠的作用[36]。经过改变不良的生活方式对减肥的效果欠佳时,可考虑选用减肥药,经FDA批准用于肥胖者有两类药,一类是作用于中枢神经的药物,其中较完全而不成瘾的药物是西布曲明,它的作用机制是减少血清素和去甲肾上腺素的再摄取,增加饱食感,抑制食欲;另一类是抑制胃肠道内30%甘油三酯的吸收药奥利司他。两类药物均可明显减轻体重和WC,并能使肥胖伴发的高血压、高血糖和高血脂得到改善。西布曲明有轻度升高血压(1～3mm Hg)和心率增快(4～5/min)的作用,在有高血压、冠心病、心衰及心律失常的患者禁用。瘦素和瘦素激动剂可改善瘦素相对缺乏状态,对抗肥胖治疗有效,小部分瘦素受体有突变,对肥胖则无反应。减轻体重后血压仍较高者,则需给予药物降压治疗,最佳的药物选择是血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、钙离子拮抗剂和α肾上腺素能受体阻滞剂,因为它们可以干预肥胖相关高血压等MS的病理生理状态[5,8,26]。高血压的治疗不单纯指向血压,同时要使用改善胰岛素敏感性药物。目前研究较多的胰岛素增敏剂有噻唑烷二酮类,它可提高机体胰岛素的敏感性和改善β细胞分泌功能,纠正代偿性高胰岛素血症,防止血压升高[37]。在实践中还发现甲福明类和α糖苷酶抑制剂,也具有改善胰岛素敏感性效果。采用降压药与胰岛素增敏剂联合治疗,可能成为防治IR人群高血压的有效措施。

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