腹膜移植修补输卵管浆膜缺损复通术119例疗效分析
发表时间：2010-07-21 浏览次数：410次
作者：余桂女 作者单位：324300 浙江省开化县人民医院妇产科
【关键词】 腹膜移植修补 输卵管浆膜 缺损复通术
1990年3月至2007年12月，本科行绝育后显微输卵管复通术中输卵管浆膜缺损175例;其中1995年9月后，用腹膜移植修补输卵管浆膜缺损119例，明显提高了受孕成功率。报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选择175例患者，年龄23～ 44岁，平均30.15岁，绝育术后年限3～11年，均因子女夭折，要求行输卵管复通术。按手术时间分成两组：A 组56例，1990年3月至1995年9月在显微复通术中
对浆膜缺损未修补组;B组119例，1995年9月至2007年12月在显微复通术中对浆膜缺损腹膜移植修补组。共做腹膜移植修补输卵管192条,其中腹膜移植面积直径1～2.5cm 141条，>2.5cm 51条。
1.2 手术方法
手术时间均选择月经干净后3～7d，常规术前准备，排除阴道炎和急性盆腔炎。硬膜外麻醉后，经阴道行子宫输卵管美蓝造影。取耻骨联合上缘2cm作纵形切口约5～6cm，开腹后探查盆腔、子宫及双附件。(1)显微输卵管吻合术：将一侧输卵管提到腹壁切口外，于结扎近远端的浆膜下注入生理盐水，剪开浆膜，游离结扎处输卵管约0.5～1.0cm，切除结扎瘢痕，近端美蓝显影，若未见显影，用麻醉导管插入管腔加压通液，排除近端阻塞;远端用生理盐水通液排除阻塞。如近远端管径相差悬殊时，近端斜切，远端平切，使两端管径相近，在8倍显微镜下进行吻合。用8-0无损伤缝合线间断缝合肌层，视管腔大小，缝4～5针,缝合顺序: 6、12、3及9点。再用6-0无损伤缝合线间断缝合浆膜层，若遇浆膜层缺损，往往拉紧缝合;浆膜层缺损过大时剪去过长的管腔以缝合浆膜层。(2)腹膜移植修补输卵管浆膜缺损术：切除输卵管结扎瘢痕，分解黏连扭曲，游离出近端和远端，拉直管腔，端-端缝合。根据输卵管浆膜缺损面大小，于腹壁切口处选取适当的腹膜，去除腹膜上脂肪，经盐水冲洗，用6-0无损伤缝合线间断缝合到浆膜缺损面上，使输卵管形态更完整。
1.3 术后随访
术后均随访3年，观察两组的的宫内妊娠率、足月分娩率、未孕率及宫外孕率。
2 结果
两组术后随访3年受孕情况比较见表1。表1 两组受孕比较(略)
经统计学比较，B组中宫内妊娠率、足月分娩率明显高于A组，未孕率明显低于A 组(P<0.05) ，宫外孕率则差别显著。
3 讨论
3.1 显微复通术失败原因
绝育后复通术失败原因有多种，多为黏连、瘘管、阻塞造成;Vasquez[1]指出：绝育到复通间距> 5年者成功率减半，这可能与随着绝育时间的增加输卵管黏膜皱襞变平坦、萎缩、脱纤毛及息肉形成有关，同样与原绝育方法有关。根据观察上世纪90年代初期本科绝育后显微复通术56例，未修补输卵管浆膜缺损，也是造成复通术后不孕原因之一。
在行显微输卵管吻合术时，遇到输卵管浆膜面缺损时，以往是拉紧浆膜缝合，这会造成吻合管腔重新折叠、扭曲，随着时间的延长可能会造成术后输卵管的阻塞，影响受孕;即使管腔通畅，也会妨碍输卵管蠕动，延长授精卵正常的着床时间，易造成宫外孕。本科A组中的1例宫外孕，术中发现输卵管壶腹部妊娠、峡部扭曲明显就是例证。若剪去管腔两端余部，又缩短了输卵管长度，影响受孕。再通术吻合后的输卵管必须有一定的长度,伞端才能发挥其拾卵作用,从而达到受孕目的。吻合后输卵管长度要> 5cm,才能提高复孕率[2]。
3.2 移植腹膜修补输卵管浆膜缺损的优点
上世纪90年代中后期，本科采用移植腹膜修补输卵管浆膜缺损术。在切除输卵管结扎瘢痕、扭曲、黏连解除后，输卵管浆膜面多数缺损面积在2cm2 左右，严重的有4～5cm2甚至更大。如勉强将两端浆膜拉近吻合或剪去管腔余部，很难避免管腔折叠、扭曲或管腔剪短造成的缺陷。用腹膜移植修补输卵管浆膜面缺损，就可避免这些缺陷，使输卵管接近正常解剖形态，尤其是卵巢和输卵管漏斗部之间，这有利于输卵管蠕动和拾卵，提高复通术后的受孕率。
移植腹膜修补输卵管浆膜缺损还有取材方便、成活率高的优点，术中只是从患者腹壁切口处选取适当的腹膜作修补材料即可，且移植的腹膜成活率高，所取腹膜为患者自体组织，不会出现排异现象。移植腹膜所需血液可由输卵管系膜中血管内血液暂时提供，使腹膜组织不会坏死。腹膜移植之输卵管与系膜中血管接触很快形成新生血管，使腹膜逐渐替代输卵管浆膜[3]。本科3例绝育后复通受孕产妇行剖宫产术，术中两侧输卵管已看不出用腹膜移植修补输卵管浆膜的痕迹，完全相似两条正常输卵管。
【参考文献】
1 Phiihps JM 主编.妇科显微手术(姚家祥译).北京：人民卫生出版社，1984.222.
2 吴秀英. 输卵管复通术28例临床分析. 浙江临床医学杂志，2004,6(6)：501.
3 蔡任飞，王雪芬.腹膜移植替代缺损输卵管浆膜对绝育后复通效果的影响.中华国际医学杂志, 2004，4(2)：92.
