慢性心力衰竭194例患者血脂水平的临床分析

　　作者：李海霞　　作者单位：200040 上海，复旦大学附属华山医院心内科

　　【摘要】目的了解慢性心力衰竭(CHF)患者的血脂水平，为临床治疗提供参考。方法 回顾性调查华山医院在2003年1月1日～2005年12月31日出院诊断为CHF(心功能NYHA分级Ⅱ～Ⅳ级)194例患者的病史资料，为CHF组，同期收集出院诊断为冠心病和(或)高血压病、心功能正常、临床特征匹配的150例患者为对照组，分析患者血脂水平。统计采用t检验及卡方检验。结果 与对照组相比，CHF组血清总胆固醇(TC)水平(4.43和4.81 mmol/L，P<0.05)及高密度脂蛋白(HDL-C)水平较低(1.16和1.87 mmol/L，P<0.05)，低密度脂蛋白(LDL-C)高(2.62和2.07 mmol/L)。按NYHA级别分组，各组间血脂水平无明显差异，但随心功能NYHA分级的提高，TC及LDL-C水平有下降趋势。不同病因的亚组分析中，与心功能正常的对照组比较：高血压、冠心病心衰病人存在部分血脂异常，主要的趋势为TC、TG、LDL-C水平的升高及HDL-C水平的降低(P<0.05);不同病因心衰组之间血脂水平无显著差异(P>0.05)。结论 CHF患者存在不同程度的血脂代谢异常，主要表现为TC及HDL-C降低，LDL-C升高。心功能分级与血脂异常的关系不明显。高血压及冠心病心衰亚组则表现TC及LDL-C升高，HDL-C降低。

　　【关键词】 心力衰竭,慢性,胆固醇,血脂

　　[Abstract] Objective To analyze level of blood lipids in patients with CHF who were hospitalized in Huashan hospital of Fudan university from January 2003 and December 2005,and patients with hypertension and coronary artery disease (CAD) were as control group,who had normal cardiac function and were hospitalized at same time,by investigating the status of hospitalization.Methods The data were retrospectively collected from medical records of Huashan hospital of Fudan university,discharged from January 2003 and December 2005.P test and Chi-square test were used in the analysis.Results Cholesterol and HDL-C in CHF group were lower than control group (4.42 vs 4.75 mmol/L，1.16 vs 1.87 mmol/L,P<0.05),while LDL-C was higher than the control group (2.62 vs 2.07 mmol/L，P<0.05).There was no difference between NYHA subgroups in the levels of blood lipids,but the proportion of statin usage decreased (59.8%,37.1%,32.6%,28.3% in control,NYHA Ⅱ,NYHA Ⅲ,NYHA Ⅳ group).And there was partially difference with level of TC,TG,LDL-C and HDL-C between hypertension and coronary heart disease group .Conclusion The level of TC and HDL-C in CHF group is lower than control group,and LDL-C is higher,while the proportion of statin usage is lower.There is no significant difference in TC,LDL-C and HDL-C between NYHA groups or disease groups.The CHF patients with hypertension and coronary heart disease have more abnormality than the control groups (higher level of TC and LDL-C and lower level of HDL-C).

　　[Key words] heart failure,chronic;cholesterol;blood lipids

　　慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是所有不同病因器质性心脏病的主要并发症。CHF的发病率不断增高，已经成为人类面临的主要公共卫生问题。采用他汀类药物治疗来改善CHF患者的预后是近年来的研究热点，其临床疗效尚存在争议;重要的是：血脂水平与心力衰竭关系亦不甚明了。本研究通过调查CHF人群血脂水平的临床资料，初步了解心衰人群中的血脂水平状况。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象 回顾性调查2003年1月～2005年12月复旦大学附属华山医院心内科住院诊治的194例CHF患者的病历资料。(1)入选标准：心功能(NYHA)Ⅱ～Ⅳ级;有器质性心脏疾病基础;年龄≥18岁。(2)排除标准：CHF急性发作;2周内患急性心肌梗死。CHF的诊断标准参考文献，按美国纽约心脏病协会(NYHA)的标准进行心功能分级。高血压及冠心病的诊断按WHO标准进行，冠心病均经冠脉造影显示一支或多支血管狭窄超过50%或既往有心肌梗死病史。选择同期150例住院诊断为高血压病及冠心病、心功能正常的患者作为对照组，要求对照组的基本情况与CHF组大致匹配。

　　1.2 方法 心功能检测采用惠普SONOS 2500型彩色多普勒超声诊断仪，同步记录心电图，机内软件自动计算左室射血分数(LVEF)。血糖、血总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)等检验按常规进行。体重指数(Body Mass Index，BMI)=体重(kg)/身高2(m2)，肌酐清除率(Ccr)：采用Cockroft-Gault公式Ccr(ml/min)=(140-年龄)×体重(kg)/[0.81×血清肌酐(Scr，μmol/L)]，女性乘以0.85。

　　除进行CHF及对照组的分组比较外，本文还进行了亚组分析。具体分组如下：肾功能损害心力衰竭亚组(CHF且Ccr<80 ml/min)及无肾功能损害心力衰竭(CHF且Ccr≥80 ml/min)亚组。高血压心力衰竭组(HBP-HF)及高血压对照组(HBP)。前者指由高血压病引起的慢性心力衰竭，排除冠心病、心肌病、糖尿病等因素。后者指出院诊断为高血压病，无心力衰竭及冠心病患者。冠心病心力衰竭组(CHD-HF)及冠心病对照组(CHD)。前者指由冠心病引起的慢性心力衰竭，排除高血压病、心肌病、糖尿病等因素;后者指出院诊断为冠心病，无心力衰竭及高血压病患者。冠心病+高血压心力衰竭组(CHD+HBP-HF)及冠心病+高血压对照组(CHD+HBP)。前者指由高血压病及冠心病引起的慢性心力衰;后者指出院诊断为高血压病和冠心病，无心力衰竭患者。其他原因心衰组(Other-HF)：排除高血压病及冠心病引起的慢性心力衰竭。

　　具体的分析内容包括：患者基本资料分析。统计性别、年龄、身高、体重、伴发疾病、症状和体征，入院后第一次抽血测得的空腹血糖、肝肾功能，入院后药物治疗情况，在几组(CHF组与对照组、NYHA级别分组、病因分组、不同肾功能分组)患者中的分布情况，并根据具体情况在后面的分析中分组。重点分析CHF的血脂水平，比较各亚组间血脂的差异，对影响血脂的因素进行多因素回归分析。为排除总胆固醇水平对HDL-C、LDL-C的影响，本文将HDL-C/TC及LDL-C/TC的比值进行比较。

　　1.3 统计学分析 数据分析使用统计软件SPSS 11.5，正态分布数据采用均数±标准差(x±s)表示，偏态分布数据用中位数表示，方差齐性检验用Levene法，两组间差异的显著性分析用独立样本t检验，多组间差异的显著性分析用单因素方差分析，数据间相关性用Pearson相关分析法，多因素相关分析采用线性回归分析法，均为双侧检验。P<0.05为显著性差异标准。

　　2 结果

　　2.1 CHF患者基本资料及血脂水平的分析 符合要求的CHF患者194例，CHF患者平均年龄(73.12±11.12)岁，其中100例男性，平均左心室舒张末容积(55.29±11.98)mm，平均LVEF(47.89±11.99)%。对照组150例，其中83例男性，平均左心室舒张末容积(47.83±7.18)mm，平均LVEF(69.23±17.05)%。两组患者在年龄、性别、BMI无明显差异，CHF组较对照组在EF、LVIDd上有显著差异(P<0.05)，见表1。表1 CHF组与对照组基线资料及血脂水平的比较注：组间比较，*P<0.05

　　CHF组与对照组相比，TC、HDL-C、HDL-C/TC低，LDL-C、LDL-C/TC高，差异有统计学意义，在服用硝酸酯类药物、钙离子通道拮抗剂、利尿剂、ACEI、他汀类药物上有显著性差异(表1，图1)。

　　2.2 不同心功能亚组间基线资料及血脂水平的比较 各NYHA心功能分组在性别比例、体重指数无统计学差异，NYHA Ⅳ级组与NYHA Ⅱ级组相比，年龄略大(75.80 vs.71.48岁，P<0.05)。随着心功能NYHA等级的提升，LVIDd升高，EF降低，特别是NYHA Ⅳ级组差异有统计学意义(表2)。

　　各心功能分级血脂指标无明显差异，随心功能NYHA等级上升，血胆固醇水平及服用他汀类药物比例有下降趋势，但组间比较无显著差异(P>0.05),本组资料不能说明心功能越差，TC及LDL-C水平越低的结果(表2，图2、3)。表2 不同心功能亚组间基线资料及血脂水平的比较注：与对照组相比，*P<0.05;与NYHA Ⅱ级相比，△P<0.05;与NYHA Ⅲ级相比，▲P<0.05

　　2.3 CHF不同病因亚组间血脂水平的比较 HBP-HF组与HBP组相比，血BG、TC、LDL-C高，HDL-C低[BG(6.65±2.17)mmol/L和(5.03±0.97)mmol/L，TC 4.59和5.03 mmol/L，HDL-C 1.08和1.68 mmol/L，LDL-C 2.70和2.31 mmol/L，P<0.05]，差异有统计学意义。在服用硝酸酯、利尿剂、ACEI药物上有显著差异。CHD-HF组和CHD组相比，CHD-HF组尽管TC及TG无明显变化(P>0.05)，但BG、LDL-C升高、HDL-C水平降低(P<0.05);与CHD+HBP组相比，CHD+HBP-HF组LDL-C升高、HDL-C水平降低(P<0.05)，其余各血脂指标无明显差异(P>0.05)。提示高血压、冠心病心衰患者存在部分血脂异常，主要的趋势为TC、TG、LDL-C水平的升高及HDL-C水平的降低。

　　与Other-HF组相比，各心衰亚组仅在TG水平上有明显差异(P<0.05)，其余各血脂指标无明显差异(P>0.05),提示心衰病人之间血脂水平变化较少(表3)。

　　3 讨论

　　他汀类药物治疗慢性心力衰竭成为研究热点，但就其作用及病理生理机制目前还未达成一致。既往研究发现，胆固醇水平与心力衰竭预后相关，在慢性心力衰竭患者中，低胆固醇水平与死亡率相关;即使存在冠心病，高的胆固醇水平对某些慢性心力衰竭有益[1]。在Kronmal研究中[2]，详细分析的数据表明：总胆固醇与死亡率(所有原因所致)在小于40岁时呈正相关，50～70岁无明显关系，80岁以上呈负相关。对于慢性心力衰竭患者血浆胆固醇水平对预后的影响已有观察性研究。Vredevoe等首先报道了在进展的先天的慢性心力衰竭患者中，低总胆固醇与高死亡率相关。这个结果在其他研究中也被确认，暗示不论缺血性和非缺血性慢性心力衰竭，高的总胆固醇水平与低死亡率相关[3]。

　　目前国内外尚无慢性心力衰竭患者血脂水平的相关报道，我们的研究发现，CHF组较对照组TC、HDL-C及HDL-C/TC低，LDL-C及LDL-C/TC高(TC 4.43 vs.4.81 mmol/L，HDL-C 1.16 vs.1.87 mmol/L，LDL-C 2.62 vs.2.07 mmol/L，LDL-C/TC 0.59 vs.0.43，HDL-C/TC 0.27 vs.0.38，P<0.05)，服用降脂药物比例低(23.5% vs.32.6%，P<0.05)，表3 不同病因亚组间血脂水平的比较 注：与HBP组比较，☆P<0.05，#P<0.05;与CHD组比较，△P<0.05;与CHD+HBP组比较，▲P<0.05;与Other-HF组比较，*P<0.05

　　冠心病心衰组与冠心病对照组在血脂水平上无明显差异，但服用降脂药物比例低(41.2%和68.0%，P<0.05)。

　　推测CHF患者血清总胆固醇低的原因可能有：(1)CHF患者进食少，有营养不良情况;(2)CHF患者由于右心衰竭，肠道淤血，营养吸收较差;(3)CHF患者由于右心衰竭，肝脏淤血，肝功能受损，造成胆固醇合成障碍。

　　慢性心力衰竭很大一部分原发疾病是冠心病(本研究中为54.6%)，有无可争议的证据表明他汀类药物可以降低冠心病的发病率和死亡率，降低冠心病患者中新发心力衰竭的危险[4]。另有证据表明他汀类药物治疗慢性心力衰竭有效，国内蔡文阳等[5]观察他汀类降脂药辛伐他汀对冠心病慢性心力衰竭预后的影响。114例患者随机分成辛伐他汀组(59例，常规治疗加用辛伐他汀20 mg，每晚1次)，对照组(55例仅常规治疗)。结果2个月后治疗组与对照组比较，LVEF则有明显提高(P<0.01)。结论辛伐他汀治疗冠心病慢性心力衰竭能够改善患者的预后。另一报道也发现短期普伐他汀治疗能改善慢性心衰患者心功能和神经激素的平衡失调状况[6]。这些有益效应可能与他汀类药物在降脂作用外的减低炎症因子表达、抗氧化、提高血管内皮功能相关。

　　既然有证据表明血胆固醇水平与心衰死亡率呈负相关，也有小规模临床试验发现心衰患者应用他汀类药物治疗可以改善心功能，那么对于慢性心力衰竭患者是否应给予他汀类药物治疗呢?这个问题到目前为止还没有确切的答案，有待于大规模临床试验结果，如CORONA、GISSI-HF、UNIVERSE等。目前，依照指南(基于正常人所制定)[7]，对于非缺血病因引起慢性心力衰竭伴有胆固醇升高患者，仍需开始他汀治疗，大多数内科医生仍认为慢性心力衰竭伴冠心病他汀治疗是必要的。

　　【参考文献】

　　1 Rauchhaus M,Clark AL,Doehner W,et al.The relationship between cholesterol and survival in patients with chronic heart failure.J Am Coll Cardiol,2003,42:1933-1940.

　　2 Kronmal RA.Total serum cholesterol levels and mortality risk as a function of age:A report based on the Framingham data.Arch Intern Med,1993,153:1065-1073.

　　3 Horwich TB,Hamilton MA,Maclellan WR,et al.Low serum total cholesterol is associated with marked increase in mortality in advanced heart failure.J Cardiol Fail,2002,8(4):216-222.

　　4 Sever PS,Dahlof B,Poulter NR,et al.Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than average cholesterol concentrations,in the Anglo-Scandinavian Crdiac Outcome Trial-Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA):a multicentre randomized controlled trial.Lancet,2003,361:1149-1158.

　　5 蔡文阳,吴平彬,林育群，等.辛伐他汀改善慢性心力衰竭预后的临床观察.中国实用内科杂志,2005,25(4):338-339.

　　6 张育民.普伐他汀短期治疗对慢性心衰患者心功能的影响.上海医药,2004,25(6):275-276.

　　7 European Society of Cardiology.ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult.Eur J Heart,2005，26:1115-1140.