残端宫颈切除术30例临床分析

　　作者：钱晓萍 作者单位：南京医科大学附属常州二院妇产科，江苏常州213003

　　【摘要】目的 探讨子宫次全切除术的手术指征及残端宫颈切除术并发症的预防。方法 回顾性分析子宫次全切除术后再次来我院行残端宫颈切除术的30例患者的临床资料。结果 30例子宫次全切除术患者有25例因年轻要求保留宫颈，5例在外院手术时因手术困难而保留宫颈。残端宫颈切除的病因为宫颈上皮内瘤样病变(5例)、宫颈癌(1例)、宫颈肌瘤(5例)、宫颈子宫内膜异位症(2例)，盆腔手术一并切除残端宫颈者17例。结论 45岁以上若为多发性子宫肌瘤或子宫内膜异位症的患者以行子宫全切除术为宜，术前、术中不漏诊子宫、宫颈恶性肿瘤。残端宫颈切除术的要点在于分离粘连，游离输尿管、膀胱, 避免损伤。

　　【关键词】 残端宫颈切除术 子宫次全切除术 损伤

　　Clinical analysis of 30 cases with removal of the retained cervical stump

　　QIAN Xiaoping

　　(Department of Obstetrics and Gynecology, Changzhou Second People′s Hospital Affiliated to

　　Nanjing Medical University, Changzhou, Jiangsu 213003, China)

　　Abstract: Objective To investigate the indications of subtotal hysterectomy and the prevention of the complications form the removal of cervical stump. Methods 30 patients who underwent the removal of the cervical stump subsequent to subtotal hysterectomy were included in the study. Results 25 patients had cervix reserved due to their young age. 5 patients had cervix reserved because of difficulty in operation. Of 30 cases who had their cervical stump removed or retained, 5 cases were due to cervical intraepithelial neoplasia; 1 case due to cervical cancer; 5 cases due to cervical myoma; 2 cases due to cervical endometriosis, and 17 case due to pelvic disease. Conclusions Total hysterectomy is preferable in patients who are over 45 years of age and diagnosed as having multiple myoma or endometriosis. Malignant cervical and endometrial diseases should be excluded before and during total hysterectomy. During the removal of cervical stump, attention should be focused on separation of pelvic adhesions, dissociation of ureters and the bladder and prevention of injury.

　　Key words: removal of cervical stump; subtotal hysterectomy; injury

　　子宫次全切除术是妇产科较常用、最基本的手术方案之一。但术后发生的宫颈病变，如宫颈肌瘤、宫颈子宫内膜异位症、宫颈残端癌、宫颈癌前病变等需再次手术。另外，一些术后发生盆腔包块需再次手术且合并宫颈慢性炎症、不愿行物理治疗的患者要求同时切除宫颈。通过回顾性分析30例残端宫颈切除术患者的临床资料，探讨子宫次全切除术的手术指征，术前、术后的注意事项及残端宫颈切除术并发症的预防。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 我院1998年1月—2008年1月共收治既往行子宫次全切除术者30例，现因各种女性生殖系统疾病再次手术，均同时行宫颈残端切除术。术后随访6个月～8年，检查阴道残端愈合情况，行盆腔B超及阴道残端脱落细胞学涂片检查。30例患者中有2例子宫肌瘤、3 例子宫腺肌症合并卵巢巧克力囊肿在外院行子宫次全切除术，其余 25例在我院行子宫次全切除术，术前均行宫颈脱落细胞学检查，均未发现明显异常，前次手术时有5例年龄>45岁。

　　1.2 子宫次全切除时疾病类别分布及原因 30例患者术前均诊断为良性女性生殖系统疾病，术后病理确诊为子宫肌瘤19 例(63.33%)，子宫腺肌症伴或不伴卵巢巧克力囊肿10 例(33.33%)， 1例术后病理诊断为子宫肌瘤合并子宫内膜癌Ⅰa期(3.33%)，术前、术后诊断符合者有29 例，占96.6%。30例患者中，有25 例因年轻要求保留宫颈，其中包括1例子宫肌瘤患者术后病理报告为子宫肌瘤合并子宫内膜癌Ⅰa期，患者及家属当时拒绝二次手术。5 例在基层医院行子宫次全切除术时因粘连、手术困难无法切除宫颈。

　　1.3 残端宫颈切除术时疾病的类别分布 见表1。表1 再次手术时患者疾病的类别分布

　　2 结 果

　　2.1 治疗结果 30例患者术后均随访6个月以上，最长的有8年，平均2.8年，有1例细胞学检查发现非典型鳞状上皮细胞，经阴道镜下活检排除恶性病变;3例术后2年盆腔B超发现有盆腔炎性包块，经抗炎治疗后盆腔包块消失，其他26例随访期间均未发现异常。

　　2.2 残端宫颈切除术的并发症 本组有2例发生并发症，占总数的6.7%。1例为膀胱损伤，发生于分离粘连、下推膀胱时，术中立即行膀胱修补术，术后放置导尿管14天。1例分离粘连时发生输尿管损伤，术中插入输尿管支架，术后保留导尿管7天，1个月后通过膀胱镜拔除输尿管支架。2例患者均恢复顺利，无后遗症发生。其余28例患者无手术并发症发生。

　　3 讨 论

　　子宫切除术分为子宫全切除术、子宫次全切除术及筋膜内子宫切除术。由于子宫次全切除术操作简单、并发症少，随着生活质量的提高，许多中青年妇女出于保留性功能的需要要求保留宫颈，从而使子宫次全切除术比率升高。本组30例患者行子宫次全切除术的原因，25例是由于年轻要求保留宫颈，5例因为手术困难。再次手术的病因主要有宫颈上皮内瘤样病变、宫颈残端癌、子宫内膜癌转移、宫颈肌瘤、子宫内膜异位症复发以及盆腔炎症。

　　子宫次全切术后最大的弊端是发生宫颈残端癌，临床上较少见，子宫次全切除术后2年以上发生的宫颈残端癌为真性癌，术后2年以内诊断的宫颈残端癌，可能术时已经存在隐性癌[1]。宫颈残端癌与一般的宫颈癌患者相比，其放疗并发症发生率明显增加[2]，手术难度和术后并发症发生率均增加。宫颈肌瘤易发生在多发性子宫肌瘤患者中。子宫内膜异位症常位于宫颈后壁、后穹隆及宫骶韧带，保留宫颈不能彻底清除内膜异位灶。

　　目前还没有一个比较明确的子宫次全切除术的指征。回顾该组病例，笔者提出如下建议：①对于45岁以上多发性子宫肌瘤或子宫内膜异位症的患者以子宫全切除为宜。②对于45岁以下妇女决定行子宫次全切除术前，需排除子宫内膜病变，并对宫颈进行详细的常规检查，包括宫颈、宫颈管的细胞学检查，必要时行阴道镜检查及宫颈活检术，排除宫颈病变，行人乳头瘤病毒(HPV)感染的检测及分型[3]，排除宫颈癌高危因素。③对于保留宫颈的患者术后应定期进行宫颈癌的普查，并及时治疗宫颈糜烂。④术中应仔细观察大体标本，可疑恶性肿瘤者，应送快速冰冻切片，尽量避免二次手术。⑤加强医患沟通，根据医患双方的意见及临床判断，权衡利弊，决定是否保留宫颈。

　　子宫次全切除术后再次行残端宫颈切除术，手术难度增加，盆、腹腔有不同程度的粘连，严重者大网膜、肠管和腹壁粘成饼状，通过钝性加锐性分离，方能进入腹腔。腹腔内粘连多数为附件区肿块与肠管、盆侧壁腹膜或大网膜粘连;肠管与宫颈后壁、膀胱与宫颈前壁的致密粘连。由于盆、腹腔广泛粘连，残留宫颈被膀胱反折腹膜覆盖导致正常解剖位置改变，手术困难、耗时长、并发症增多。这要求手术者具有较高的手术技巧和丰富的经验。在切除附件时，如附件与侧后方腹膜粘连，最好在直视下分离输尿管后，再切断、缝扎卵巢骨盆漏斗韧带，避免损伤肠管、直肠、输尿管。对于可影响局部解剖关系的良性肿瘤，可以切开肿瘤包膜把肿瘤挖除，恢复局部解剖关系后切除残端宫颈。对于粘连严重、估计手术难度大者，术前可置入输尿管支架。Qluinlan等[4]报道，术前置入输尿管支架便于术中辨认输尿管，或术后对可疑损伤的患者置入输尿管支架，有利于预防输尿管损伤的发生。

　　【参考文献】

　　[1] 张惜阴.临床妇科肿瘤学[M].上海:上海医科大学出版社,1993:122-123.

　　[2] Miller BE, Copeland LJ, Hamberger AD, et al. Carcinoma of the cervical stump [J].Gynecol Oncol，1984，18(1):100-108.

　　[3] Ford JF, Feinstein SM. Human papillomavirus testing before elective supracervical hysterectomy [J]. J Low Genit Tract Dis, 2005, 9(4):230-231.

　　[4] Qluinlan DJ, Townsend DE, Johnson GH. Are ureteral catheters in gynecologic surgery beneficial or hazardous? [J]. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 1995, 3(1):61-65.