剖宫产率增高的相关因素分析
发表时间：2010-05-20 浏览次数：422次
作者：鲍苏青 作者单位：322000 浙江省义乌市妇幼保健院
关键字：剖宫产率增高的相关因素分析
剖宫产率逐年上升。本文就剖宫产率增加原因作一分析，以便在保证母子平安条件下，合理掌握剖宫产指征。
1 临床资料
2002年1月至2005年12月，本院分娩8735例，其中剖宫产4041例(46.26%)，4年剖宫产率分别为44.11%、46.07%、46.61%、47.11%，2006年剖宫产率仍在上升。4041例剖宫产指征分四个方面分析。(1)胎儿因素：共2303例(56.99%)，其中胎位异常482例(11.93%)、胎儿窘迫447例(11.06%)、羊水过少463例(11.46%)、臀位345例(8.54%)、脐绕颈252例(6.24%)、巨大儿184例(4.55%)、珍贵儿20例(0.49%)，双胎80例(1.98%);胎位异常482例中，98例并非持续性枕后位或枕横位;术前B 超诊断羊水过少和脐绕颈剖宫产病例，手术后的诊断符合率85.67%和84.57%; 345例臀位均为择期剖宫产;477例胎儿窘迫的诊断依据多数仅符合胎心<120次/min或>160次/min、胎动减少、羊水粪染、胎心率监护图像异常四项中的一项，术后新生儿Apgar评分7分以下124例(占25.99%)。(2)头盆因素：共706例(17.46%)，其中骨盆狭窄338例、相对性头盆不称368例。产程图表现宫颈扩张或胎头下降受阻产程延长者，经阴道排除骨盆狭窄;因宫缩乏力而致者，在人工破膜后催产素加强宫缩再试产1h无进展，亦作为相对头盆不称的诊断依据。(3)母亲因素：共526例，其中妊高征132例(3.27%)，多为先兆子痫和子痫，符合手术指征，妊娠肝内胆汁瘀积症117例(2.90%)、疤痕子宫99例( 2.45%)、过期妊娠94例(占2.33%)、高龄初产84例(占2.08%)，亦符合剖宫产指征。(4)社会因素：共406例(10.05%)，无任何手术指征。
2 讨论
放宽剖宫产指征初期曾使母婴发病率、病死率下降，但剖宫产率逐年上升后母婴发病率、胎儿窒息病死率并未进一步下降，反增加了产妇的术后并发症，因此，合理掌握剖宫产指征，适当限制剖宫产率成为当前产科关注热点。
从本资料看，胎儿因素剖宫产占58.44%，是剖宫产率上升的主要原因。围产保健更新了观念，将产妇与胎婴儿放在同等的地位，使胎儿窘迫、羊水过少、臀位、脐绕颈已成为剖宫产的主要指征。Biggs[1]认为以胎儿窘迫为剖宫产指征合理的大约半数。因为：仅凭胎心率为<120次/min或>160次/min为异常，并非都是胎儿窘迫，胎心<120次/min，应听诊1min以上，连续2次，间隔时间15min以上，并在宫缩间歇期才有意义;仅凭孕妇感觉有胎动减少诊断胎窘误差较大，如孕妇应用镇静剂等都会发生误差;胎心监护仪普遍应用以来，虽然挽救了许多高危儿，但也导致了近年剖宫产率的升高，胎心监护假阳性率较高，出现胎心率异常图形CST<7不一定表示胎窘合并代谢性酸中毒[2];传统认为羊水粪染是胎儿缺氧的征象，但近年不少学者认为胎粪的出现不一定是病理性，成熟胎儿生理性肠蠕动或脐带偶然被挤压也可所致[3]，因此单凭羊水程度污染来诊断胎儿宫内缺氧立即手术是不妥的，胎儿窘迫的诊断应根据多项指标综合分析，力求做到既不盲目手术，又不贻误胎窘治疗。
羊水过少、脐绕颈的产前诊断自B超问世后大为提高。羊水指数可以作为半定量指标反映妊娠期羊水量的动态变化，AFI<5cm可诊断为羊水过少;羊水过少可以看作胎儿在宫内缺氧的早期表现，羊水过少使胎儿窘迫率、羊水粪染率、新生儿窒息率明显高于正常[4]。羊水过少患者常因临产时脐带受压或产时宫缩直接影响胎盘血液循环而使胎儿严重宫内缺氧，剖宫产可避免分娩发动后子宫收缩对胎儿的影响，因此以剖宫产终止妊娠为宜。但B超诊断羊水过少应以羊水指数为依据。脐绕颈可致分娩期胎儿窘迫、第二产程延长、胎盘早剥等，据李馥玖[5]脐绕颈分娩294例分析，急性胎儿窘迫率为24.24%，新生儿窒息率为10.20%，死胎占2.04%，死产占0.34%，只要产程中加强监护，多数脐绕颈能经阴道分娩。臀位几乎常规剖宫产，因臀位分娩易发生滞产、胎儿窘迫，不易估计后续儿头娩出的难易程度，易造成产伤、颅内出血、窒息等并发症。臀位剖宫产分娩胎儿虽预后较好，但手术和麻醉对母婴存在一定的危险性，对正常骨盆、中等大的单臀位的胎儿，产力良好的条件下可经阴道分娩[6]。 在头盆因素中，重点是相对头盆不称。对临产的开始时间掌握不够正确，可误诊潜伏期延长，当孕妇发生过度疲劳、失水、酸碱平衡失调及膀胱充盈未予纠正，均可发生产程延长误诊头盆不称而剖宫产;宫缩乏力致产程延长时催产素应用未达到有效宫缩、试产时间不足都可增加剖宫产率。
肝内胆汁瘀积症是近10余年才引起重视的高危因素，发生率不低。多数人认为在妊娠35周，经过积极治疗病情未控制应终止妊娠，以免胎死宫内[7]。高龄初产妇上升与当代妇女的文化程度提高、结婚育儿年龄推迟有关。在现代产科条件下，尽管35岁以上产妇所遇麻烦较多，但多能经阴道分娩，特别是无并发症的孕妇均可试产。
社会因素作为剖宫产指征近年来大有增加。孕妇及家属既不愿胎儿冒丝毫风险，也不愿孕妇忍受分娩疼痛，还有一部分产妇为了选择“良辰吉日”分娩而剖宫产。为降低此类剖宫产率，必须做好围产期保健和孕期宣教，使孕妇及家人认识到分娩是一个自然过程，对顺利分娩有充分信心。
【参考文献】
1 Biggs JSG.剖宫产增加.国外医学妇产科分册，1985，4：215.
2 中华妇产科学会降低剖宫产率研讨会. 全国降低剖宫产率及妇科急腹症处理研讨会纪要. 中国实用妇科与产科杂志，1995，11(2)：121.
3 刘映瞵主编.高危妊娠监护治疗学.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1997. 94～97.
4 牛景霞.马耀梅.羊水过少117例临床分析. 中国实用妇科与产科杂志，2000，8：467.
5 李馥玖.赵琰.脐带绕颈对围产儿的影响.实用妇产科杂志，2000，5：242.
6 刘朝晖.剖宫产率和适应证的分析. 国外医学妇产科分册，1997，6：322.
7 胡建铭.妊娠肝内胆汁瘀积症86例临床分析.实用妇产科杂志，1997，5：260.
