24例产科子宫切除临床分析
发表时间：2010-05-18 浏览次数：398次
作者：王倩 赵羽玲 作者单位：315012 浙江省宁波市妇女儿童医院
关键字:24例产科子宫切除临床分析
产后出血是产科常见的严重并发症，目前仍居我国孕产妇死亡原因的首位[1]。子宫切除术是抢救产妇生命的有效措施，大大降低了孕产妇死亡率。对本院1996年1月至2006年1月10年间24例产科子宫切除临床资料进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料
1996年1月至2006年1月我院分娩总数为46667例。因产时产后大出血行子宫切除术患者共24例。年龄26～44岁，平均为32.4岁。孕周：32+2周～42-1周，平均孕周：37.8周，其中有流产史者18例;初产妇9例，经产妇15例;有剖宫产史者8例，妊娠合并子宫肌瘤者2例。22例为剖宫产行子宫切除，2例为阴道分娩后行子宫切除，其中1例为家中分娩。死亡1例，病死率为0.021%。1例为胎儿窘迫，在外院行剖宫产术后32d因大出血行子宫切除。
1.2 剖宫产指征
本组21例具有剖宫产指征：前置胎盘9例(其中包括凶险型前置胎盘5例)、胎盘早剥1例合并疤痕子宫、妊娠合并巨大子宫肌瘤2例、胎儿窘迫2例、双胎2例、子宫破裂1例、重度子痫前期1例、珍贵儿1例、单纯瘢痕子宫1例、初产臀位1例。
1.3 子宫切除指征
胎盘植入9例(37.5%)，完全性前置胎盘合并胎盘粘连3例(12.5%)，子宫胎盘卒中1例(4.17%)，子宫收缩乏力3例(12.5%)，子宫破裂1例(4.17%)，合并巨大子宫肌瘤2例(8.33%)，晚期产后大出血子宫切口感染合并失血性休克1例(4.17%)，产后出血合并弥漫性血管内凝血2例(8.33%)，1例为家中分娩合并失血性休克，羊水栓塞2例(8.33%)。植入性胎盘及胎盘粘连均有病理证实。2例双胎妊娠子宫切除后病理均示：子宫肌层纤维断裂。
1.4 手术方式
16例行子宫次全切除术，8例行全子宫切除术，其中剖宫产时行子宫切除17例， 剖宫产手术后子宫切除5例。
2 结果
2.1 出血情况
1例因前置胎盘大出血、失血性休克、死胎而收入院，家中出血不详。1例因家中分娩、产后大出血、失血性休克、DIC，家中出血亦不详。其余22例出血量最少600ml，最多12000ml，平均出血量3200 ml。
2.2 术中及术后并发症
因失血过多发生失血性休克7例，其中1例前置胎盘、胎盘广泛植入、部分胎盘穿透植入腹直肌前鞘，出血量12000ml，合并喘息性支气管炎，并发多脏器功能衰竭而死亡。
3 讨论
3.1 术式选择 作者认为：一般情况下行子宫次全切除术。术后宫颈残端癌的发生应定期做宫颈刮片检查可以预防。但如发生羊水栓塞，植入性胎盘侵犯宫颈，宫颈裂伤严重出血无法控制时，为避免宫颈残端出血不止，应行全子宫切除术。本院14例患者均定期随访无1例发生宫颈残端癌。
3.2 胎盘植入占37.5%，是产科子宫切除最常见原因，与国外报道相似[2]。植入性胎盘总体发生率约为9.5/10万。有剖宫产史、刮宫史和子宫发育不良是三大好发因素。胎盘植入往往合并前置胎盘，从而导致极难控制的产后出血，如胎盘植入于子宫原子宫瘢痕切口处，则术中出血非常凶险，短时间内出血量大，常迅速并发失血性休克。但植入性胎盘在产前较难诊断。Chou等认为：彩色多普勒超声检查中发现胎盘腔隙异常血流，膀胱子宫浆膜层血流丰富或胎盘下血管阻力消失等异常表象有诊断价值[3]。在本组病例中有4例在分娩前B超提示有胎盘植入可能，术中及术后均证实为胎盘植入。如胎盘植入面积大，子宫壁薄，子宫收缩差，短时间内出血较多的情况下，应果断的行子宫切除术。术中发现植入面积少，子宫壁厚，子宫收缩好，出血量少者可采取保留子宫的治疗。治疗的过程中严密观察出血量的多少和生命体征的变化。
3.3 子宫收缩乏力是产后出血的最主要原因，占70～80%[5]。加强子宫收缩是子宫收缩乏力出血的常规处理。催产素的应用、按摩子宫、米索前列醇的应用是治疗子宫收缩乏力的有效措施。近几年，子宫动脉介入栓塞术及欣母沛在临床的应用，提供了产后出血的新办法。经过以上处理，多数患者可度过难关，保留子宫。本组病例中3例 子宫收缩乏力者，均采取以上措施，行子宫动脉介入栓塞术及宫体部注射欣母沛，其中1例双胎妊娠产妇曾应用欣母沛达4支(1支剂量250μg/ml)，但子宫收缩乏力仍无法明显改善，故行子宫切除。2例双胎妊娠子宫术后病理诊断：子宫肌层纤维断裂，对宫缩药物不敏感，导致产后出血致子宫切除。
为降低子宫切除率，减少人流和引产，提高医务人员的刮宫技术，增加产妇分娩的自信心，减少剖宫产率。文献报道剖宫产子宫切除的发生率高达阴道分娩子宫切除的15.8倍[4]。说明剖宫产系产科子宫切除的高危因素，故严格掌握剖宫产指征，尽量阴道分娩和试产。降低剖宫产率，对降低子宫切除率有非常重要的作用。
【参考文献】
1 曹泽毅、主编、中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，2000.802.
2 Zorlu CG.Turan C.Lsik A2.etal.Emergemcy hy sterectomy in moclen.Obstetric Practice:changing clinical perspective in time.Acta obstet gyneccol scand,1998,77(2):186.
3 Chou M, HO ES.Lee YH.Prenatal eliagnosis of placenta previa accreta by Transabclomnal color poppler ultrasonal.Ultrasontnal obstet Gynecol,2000,15:28～35.
4 李远明，郑婉文. 凶险型前置胎盘对孕产妇的危害. 广东医学，2001，22(5)：428.
5 高云荷.产后出血原因及高危因素分析.实用妇产科杂志，2003，19(5)：258.
