枕后位分娩方式的选择

　　作者：熊丽

　　【摘要】 目的 探讨枕后位的不同分娩方式及对母儿的影响。方法 采用回顾性分析的方法，对2002年6月～2006年4月在我院分娩孕妇在第一产程初B超诊断为诊断枕后位并要求阴道分娩经过充分试产后的产妇108例(枕前位组)和 108例枕前位(枕后位组)的临床资料进行分析，比较两组产程异常情况、分娩方式及母儿结局。结果 两组第一产程、第二产程及总产程比较，差异有显著性(P<0.05)。枕后位组剖宫产、产钳助产、软产道裂伤和产后出血率明显高于枕前位组。枕后位组胎儿窘迫、新生儿窒息、新生儿转入重症监护病房率明显高于枕前位组，差异均有显著性 (P<0.05)。枕后位组宫口扩张延缓、胎头下降延缓、胎头下降停滞和第二产程的发生率均高于枕前位组，差异均有显著性。持续性枕后位剖宫产组胎儿体重大于3500g、胎儿窘迫率均高于阴道产组，两组比较差异有显著性。阴道产组徒手旋转胎头成功率、分娩评分均高于剖宫产组。第二产程持续性枕后位剖宫产组产程中宫口扩张延缓、胎头下降延缓及胎头下降停滞均高于阴道产组，比较差异有显著性。潜伏期延长、活跃期延长及第二产程延长相比差异无显著性。结论 头盆评分小于10分及胎儿体重大于3500g的枕后位以剖宫产为宜，以免更长时间的试产增加母儿的风险。早期对分娩结局进行预测可更好地改善母儿预后。

　　【关键词】 枕后位;持续性;分娩

　　本文对108例分娩初期经B超诊断为枕后位的临床资料进行回顾性分析，探讨枕后位的不同分娩方式及对母儿的影响，以期更深刻认识持续性枕后位的特点并正确处理，有助于母儿预后。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象 2002年6月～2006年4月在我院分娩孕妇2846例，选择在第一产程初B超诊断为枕后位并要求阴道分娩，经过充分试产后的产妇108例。年龄最大30岁，最小20岁，平均年龄(25.6±2.1)岁。选择同期分娩的产妇中诊断为枕前位者108例作为观察组。年龄最大29岁，最小21岁，平均(24.5±2.9)岁。两组均为初产妇、单胎、足月妊娠、第一产程胎心监护正常、无妊娠合并症及并发症。

　　1.2 方法

　　1.2.1 分析指标统计两组母儿结局 (1)分娩结局包括：分娩方式，会阴裂伤，产后出血。(2)产程异常情况。(3)骨盆、产力、胎儿体重及头位分娩评分。(4)围产儿结局包括：胎儿窘迫、新生儿窒息、新生儿产伤、新生儿转入重症监护病房率。

　　1.2.2 诊断标准 (1)产程异常：潜伏期≥16h为潜伏期延长，活跃期≥8h为活跃期延长，活跃期宫口扩张≤1cm/h为宫口扩张延缓，第二产程≥2h为第二产程延长，活跃晚期及第二产程胎头下降≤1cm/h为胎头下降延缓，活跃晚期及第二产程胎头停滞≥1h为胎头下降停滞。(2)骨盆临界狭窄：骶耻外径18.0cm，对角径11.5cm，坐骨结节间径7.5cm，出口前后径10.5cm。(3)头位分娩评分：按照凌萝达提出的头位分娩评分法进行[1]，内容包括：骨盆大小、胎儿体重、胎方位、产力强弱等4项，以胎儿娩出前最后一次评分为准，4项评分相加为头位分娩评分(简称分娩评分)，其中骨盆大小和胎儿体重2项评分相加为头盆评分。(4)产后出血：胎儿娩出后24h内失血量≥500ml。(5)胎儿窘迫：参照诊断标准[2]。(6)新生儿窒息：新生儿出生时1min或5min Apgar评分≤7分。(7)第一产程初枕后位诊断标准：经腹部超声检查，方法：孕妇仰卧，探头置于耻骨上方，取横切面。脑中线回声与骨盆入口面横径平行时为枕横位，根据眼眶或枕部位置分左右;脑中线位于骨盆入口斜径时，胎儿眼眶朝向探头为枕后位，小脑或枕部朝向探头为枕前位，取矢状切面，观察脊柱可判断左右。

　　1.3 统计学方法 采用SPSS 8.0软件分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有显著性。

　　2 结果

　　2.1 两组一般情况比较 枕后位组和枕前位组孕周、新生儿体重、头盆评分比较，差异无显著性(P>0.05)。两组第一产程、第二产程及总产程比较，差异有显著性(P<0.05)，见表1。枕后位组和枕前位组骨盆临界狭窄分别为11例(11.11%)和5例(4.63%)，两组比较，差异无显著性(P>0.05)。

　　2.2 两组分娩结局比较 枕后位组剖宫产、产钳助产、软产道裂伤和产后出血率明显高于枕前位组，差异均有显著性。且使用缩宫素静滴远高于枕前位组，差异有显著性。见表2。

　　2.3 两组产程异常情况比较 两组潜伏期延长和活跃期延长的发生率比较，差异无显著性(P>0.05)。枕后位组宫口扩张延缓、胎头下降延缓、胎头下降停滞和第二产程延长的发生率均高于枕前位组，差异均有非常显著性(P<0.01)。见表3。

　　2.4 两组围产儿结局比较 枕后位组胎儿窘迫、新生儿窒息、新生儿转入重症监护病房率明显高于枕前位组，差异均有显著性(P<0.05或P<0.01)，见表4。两组新生儿产伤发生率比较，差异无显著性。

　　2.5 第二产程持续性枕后位不同分娩方式产程异常情况比较 第二产程持续性枕后位剖宫产组产程中宫口扩张延缓、胎头下降延缓及胎头下降停滞均高于阴道产组，比较差异有显著性(P<0.05)。潜伏期延长、活跃期延长及第二产程延长相比差异无显著性(P>0.05)。见表5。

　　2.6 第二产程持续性枕后位不同分娩方式临床特点的比较 持续性枕后位剖宫产组胎儿体重大于3500g、胎儿窘迫率均高于阴道产组，比较差异有非常显著性(P<0.01)。阴道产组徒手旋转胎头成功率、分娩评分均高于剖宫产组，比较差异有非常显著性(P<0.01)。骨盆临界狭窄相比无明显差异。见表6。 表1 两组一般情况比较表2 两组不同分娩结局比较 表3 两组产程异常情况比较表4 两组围产儿结局比较 表5 第二产程持续性枕后位不同分娩方式产程异常情况比较表6 第二产程持续性枕后位不同分娩方式临床特点的比较

　　3 讨论

　　3.1 持续性枕后位特点 本研究结果显示，持续性枕后位孕周、新生儿体重、头盆评分与枕前位比较，差异无显著性。持续性枕后位时，由于胎头俯屈不良，胎头以枕额径通过骨产道，径线增大导致胎头下降困难，从而出现第一产程、第二产程及总产程时间均超过枕前位者。由于继发性宫缩乏力者需要加强产力来促使胎头旋转及下降，因此，缩宫素静滴者高达83%，且静滴药物浓度较高。持续性枕后位剖宫产时，子宫下段菲薄，胎头俯屈不良且位置较低，娩头困难，容易导致切口裂伤，产钳助产或自然分娩时胎头俯屈不良，径线增加，娩头困难，更易引起会阴裂伤。本研究结果显示：剖宫产的软产道裂伤率为 17.6%，其中剖宫产时子宫下段切口裂伤18例，阴道产会阴裂伤1例。因此持续性枕后位不管采取何种方式分娩，均要警惕子宫下段及软产道裂伤的发生。由于持续性枕后位与继发性宫缩乏力互为因果，加上软产道裂伤，因此产后出血几率明显增加。持续性枕后位对胎儿及新生儿也有不利影响，本研究发现持续性枕后位由于产程异常，加之手术产增加，新生儿窒息和新生儿产伤发生率增加，产后转入重症监护病房(NICU)几率增加。

　　3.2 持续性枕后位分娩方式的选择及影响因素 本研究显示，持续性枕后位剖宫产、产钳助产及自然分娩率分别为48.1%、26.8%、 32.4%，提示持续性枕后位者，通过积极处理包括加强子宫收缩和徒手旋转胎头，超过1/2的产妇可以阴道分娩，近1/3可能顺产。临产时经腹部和(或)超声检查发现胎头位置异常时，可用卧姿试行矫正，枕后位时，孕妇取向胎儿枕部对侧侧卧位[2]。

　　徒手旋转胎头是持续性枕后位常用的处理方法，如转为枕前位则有助于胎头良好俯屈，缩小胎头径线，促使胎头下降，同时改善头位分娩评分，阴道分娩几率增加。因此，徒手旋转胎头成功与否势必影响持续性枕后位的分娩方式。本研究显示阴道分娩组徒手旋转胎头的成功率明显高于剖宫产组，徒手旋转胎头者78.6%经阴道分娩。对于骨盆正常，临产前估计的胎儿体重比较适中，应尽可能徒手旋转胎头，同时加强宫缩，尽可能阴道分娩。

　　持续性枕后位胎头下降受阻易出现继发性宫缩乏力，反过来又影响胎头旋转及下降，最终出现梗阻性难产。本研究剖宫产组高浓度缩宫素静滴者明显多于阴道分娩组，提示继发性宫缩乏力，静滴缩宫素不宜盲目增加药物浓度，应分析原因并适时行剖宫产。

　　本研究发现剖宫产组活跃期延长、宫颈扩张延缓、第二产程延长、胎头下降延缓及停滞发生率明显高于阴道分娩组，特别是第二产程异常者应分析原因并适时行剖宫产术。

　　Souka等[3]报道分娩开始最常见为枕前位(41.8%)，其次是枕后位(38.8%)和枕横位(19.4%)，大部分枕横位和枕后位在产程中转为枕前位分娩，以枕后位或枕前位娩出的均为原来就是枕后位或枕横位的胎儿。持续性枕后位均为不能在分娩过程中转为枕前位。产程中使用超声能及时发现枕后位或枕横位，同时动态观察产程进程，监测有无持续性枕后位，以便采用正确的分娩方式，防止梗阻性难产的发生。持续性枕后位是常见的头位异常。如果第一产程枕后位没有积极处理或者没有发现，进入第二产程后的处理比较棘手，此时宫口已开全，胎头位置较低，宫缩较强，选择适宜的分娩方式比较困难。如果处理不妥，将导致母儿并发症显著增加。因此，认识持续性枕后位的特点有助于改善母儿预后。对于分娩初期行B超监测胎先露位置异常超声检测胎方位不造成感染，准确性也较高，符合率为96.77%[4]。凌萝达提出的头位分娩评分法是协助处理头位难产的重要方法，可以判断枕后位分娩的难易度并决定分娩方式。头盆评分小于10分及胎儿体重大于3500g的枕后位以剖宫产为宜，以免更长时间的试产增加母儿的风险。早期对分娩结局进行预测可更好地改善母儿预后。

　　【参考文献】

　　1 凌萝达，顾美礼.难产，第2版.重庆：重庆出版社，2000，290-321.

　　2 乐杰.妇产科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2003，70-73.

　　3 Souka AP，Haritos T，Bsayiannis K，et al.Intrapartum ultrasound for the examination of the fetal head position in normal and obstructed labor.Matern Fetal Neonatal Med，2003，13(1)：59-63.

　　4 Scorza WE.Intrapartum management of breech presentation.Clinical in perinatology complicated labor and delivery，1996，23(1)：31-49.

　　作者单位： 430063 湖北武汉，武昌铁路医院