宫颈常见微生物感染细胞病理学观察

　　作者： 侯卫华,胡学信,李从洋

　　【摘要】 目的 探讨宫颈常见微生物感染的细胞病理学特点及诊断。方法 结合文献对316例宫颈特异性感染的细胞标本进行光镜观察。结果 细菌感染主要是球杆菌引起的感染，其爬满上皮形成的线索细胞是诊断细菌性阴道病的特征性依据。霉菌感染，最常见为白色念珠菌引起的感染，念珠菌假菌丝嗜曙红，呈竹节状，有锐角分支，常呈“发芽树枝”状或“麻辣串”状穿插于上皮细胞中，可同时见孢子或芽孢并存。放线菌为具有锐角分支的细丝样微生物，呈纷乱团状排列，外观似“破棉絮球”或“破驼毛”片状。滴虫呈梨形，虫体内有一偏位梭形核似滴虫的“脊梁”，常爬在上皮细胞上，也可呈团片状或散在出现。HPV感染的主要特征是挖空细胞形成。HSV感染，细胞常多核，核拥挤镶嵌排列而不重叠，核内可见嗜酸性包涵体。结论 宫颈常见微生物及其感染细胞病理特征明显，诊断容易。

　　【关键词】 宫颈微生物感染;细菌;放线菌;滴虫

　　The cytopathological observation on organism infection in cervix

　　HOU Weihua, HU Xuexin, LI Congyang.Department of Pathology, The 152nd Hospital of PLA, Pingdingshan 467000, China

　　【Abstract】 Objective To explore cytopathological features and diagnosis of organism infection in cervix.Methods Analysis of the clinical materials of 316 cases of organism infection in cervix and review of the related documents were carried out.Results Bacteria infection was predominant coccobacilli and its character was clue cell. Mould infection mainly resulted from candida. Pseudohyphae of candida was eosin and ring shape, and spore was always observed. The features of actinomyces infection was filamentous colony, which was “cotton ball” shape. Trichomonas was pear shape and the chine-like nuclear was the base for diagnosis. The mainly stamp of HPV infection was koilocytosis. The cell nuclear which was infected with HSV was “ground-glass” appearance. etc. NSE was weak positive in one case, EMA were negative in both cases.Conclusion The cytopathological feature of organism infection in cervix is clear and easy for diagnosis.

　　【Key words】 cervix organism infection;bacteria;actinomyces; trichomonas

　　宫颈常见微生物(organisms)感染主要是指细菌、霉菌、放线菌、滴虫、病毒等病原体引起的宫颈特异性感染。我院自开展膜式液基超薄细胞学检测技术(thinprep cytologic test,TCT)以来，使得宫颈病变的诊断率明显提高，对宫颈感染引起的细胞形态改变也有了进一步的认识。现结合文献探讨归纳其镜下特点，以提高细胞病理诊断水平，为临床治疗提供可靠的诊断依据。

　　1 材料与方法

　　1.1 材料 收集我院近1年所有TCT存档资料共2448例，特异性微生物感染共316例。其中细菌感染125例;霉菌感染117例;放线菌感染9例;滴虫感染26例;人乳头瘤病毒(HPV)感染37例;单纯疱疹病毒(HSV)感染2例。

　　1.2 方法 采用新柏氏THINPREP 2000系统制片，95%酒精固定，常规HE染色，少数为巴氏染色，按照2001年TBS诊断标准[1，2]进行细胞病理学诊断分级。

　　2 结果

　　2.1 细菌感染(bacteria infection) 感染率5.1%。主要指阴道球杆菌感染(predominance of coccobacilli consistent with shift in vaginal fora)，球杆菌嗜碱性，在三维空间上，多量的球杆菌覆盖鳞状上皮细胞表面，使其酷似一个绒球;在二维空间上，颗粒状的短小杆菌似一层菌“沙”或模糊的薄膜覆盖在细胞表面，尤其沿细胞膜边缘球杆菌排列密集，颇似爆竹线索，故名线索细胞(clue cell)，此细胞胞核多轻～中度增大。球杆菌亦可充满上皮细胞间的背景中。阴道正常寄生菌―乳酸杆菌多消失。

　　2.2 霉菌感染(mould infection) 感染率4.8%。绝大多数病例为致病性白色念珠菌(candida)感染引起。白色念珠菌假菌丝嗜曙红色，退变时灰褐色，呈竹节状，有锐角分支，常呈“发芽树枝”状或“麻辣串”状穿插于上皮细胞中，给人以捆绑细胞的感觉。可同时见孢子或芽孢存在，典型的孢子呈“葵瓜籽”形，一头圆钝，中央可见一透亮区，一头尖锐，多为一大一小成对出现，具有折光性，有时仅见孢子呈巢片分布。芽孢圆形或卵圆形，包膜薄，可见芽生现象，多位于菌丝旁边上皮细胞上。上皮细胞各层均可脱落，但多为中、表层细胞，可见上皮褶皱呈“抹布”或“干枯树叶”状成团出现;胞核规则，稍增大，染色质稍增粗，可见核周空晕;胞质嗜曙红，染色稍鲜艳，可见大小不等空泡。

　　2.3 放线菌感染(actinomyces infection) 感染率0.36%。放线菌为具有锐角分支的细丝样微生物，嗜碱性，呈纷乱团状排列，并多见细丝向外放射状伸出，细丝末端常肿胀呈“粗棒状”，外观似“破棉絮球”或“破驼毛”片状的放线菌菌落。中性粒细胞黏附到菌落上，使其呈“硫磺颗粒”状外观。上皮细胞呈非特异性轻中度炎性反应性改变，即胞核多轻～中度增大，核形规则，染色质分布均匀，胞质丰富等。上皮细胞间常见多量中性粒细胞分布。

　　2.4 滴虫感染(trichmonas infection) 感染率1.06%。滴虫大小不等，虫体长8～30μm，呈梨形，头部钝圆，尾部尖细，有一细长鞭毛，但鞭毛易退变脱落，常难以见到;虫体染淡灰紫色，虫体内可见一偏位梭形核，呈蓝紫色，两端尖锐，似滴虫的“脊梁”。滴虫常排列在上皮细胞边缘或爬在上皮细胞上，也可成团片状或散在出现。上皮细胞常呈重度炎症反应改变：鳞状上皮细胞各层均可脱落，多为中、底层细胞及不成熟化生细胞的增多，也可见修复细胞;胞核可明显增大，甚至达CIN-Ⅰ(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)，大小不等，染色质稍增粗，可见双核、核固缩及碎裂，核周空晕明显;胞质嗜曙红，染色淡而胞界稍模糊，似虫蚀状，可见大小不等空泡。

　　2.5 HPV感染(cellular change associated with human papilloma virus) 感染率1.51%。HPV感染引起的细胞改变主要表现为：(1)挖空细胞(koilocytosis)：鳞状上皮细胞明显增大，单核或双核，也可见3～4个核，深染，核膜不光滑;核周胞质穴样挖空，挖空内弥漫淡红染微小颗粒，挖空边缘隆起，厚薄不整齐;胞质嗜曙红。多为散在分布，也可见成群出现，大小不等。(2)角化不良细胞(dyskeratosis or atypical parakeratosis)：表层鳞状上皮细胞，单个散在或成片出现，胞质红染，胞核稍大呈固缩状。(3)湿疣外底层细胞：外底层鳞状上皮细胞，胞核正常或稍大、染色质污秽状，核周可能见到窄空晕。

　　2.6 HSV感染(cellular change associated with herpes simple virus) 感染率0.08%。上皮细胞明显增大，大小不等。细胞单核或多核，核拥挤镶嵌排列而不重叠;核染色质退变呈胶质状，外观似毛玻璃样;核膜不规则增厚似圈套样，核内可见大小不一的嗜酸性包涵体，其形状不够规则，几乎占据整个核，周围有空晕或透亮窄区。

　　3 讨论

　　应用宫颈脱落细胞学检查宫颈微生物感染，方法简单、可靠，常能明确查到感染的病原体或病原体引起的特征性细胞改变，对临床治疗具有重要的指导意义。目前，采用TCT技术制片在地市级以上医院逐渐普及开来，TCT制得的宫颈涂片，背景清晰，细胞分布均匀，具有明显的代表性，阅片赏心悦目。加之细胞采集方法的合理改进，使得宫颈病变的诊断率明显提高，对微生物感染引起的特征性细胞改变也有了进一步的认识。我院近1年来采用TCT制片以来共诊断2448例，其中特异性微生物感染共316例，感染率12.91%，基本代表了本地区的感染率。而文献报道感染率12.6%～15.1%，细菌3.6%～6.0%，霉菌5.0%～6.1%，滴虫2.5%～3.4%，HPV 2.6%～3.0%，HSV 0.09%～0.90%[2，3]。不难看出，当前宫颈感染的流行病学特点中，细菌是宫颈感染最常见的病原体之一，霉菌及病毒感染率保持较高水平，而随着人们生活水平的提高及卫生条件的明显改变，滴虫感染率明显下降，少见不同病原体混合感染。本组316例患者中，90%以上病例发生在20～40岁，提示中青年及性生活活跃妇女为好发人群。

　　细菌感染主要阴道球杆菌感染，球杆菌即杜氏嗜血杆菌，又称加德纳球杆菌(gardnerella)[4]，其爬满上皮细胞，形成所谓线索细胞，是诊断细菌性阴道病的特征性依据。细菌性阴道病于1984年在瑞典国际学术会议上正式命名，已列为性传播疾病之一[5]。由于感染主要发生在阴道内，故当宫颈涂片线索细胞>20%，诊断细菌性阴道病临床符合率仅达85%～95%[6,7]。因此文献普遍认为诊断细菌性阴道病需下列4个条件之3个：(1)白带稀薄、增多;(2)pH>4.5;(3)胺试验阳性;(4)线索细胞>20%，其中(4)是必备条件，若伴阴道乳酸杆菌消失则更有意义。常由于种种原因，临床很难提供(2)和(3)两个条件，所以书写病理报告以“线索细胞>20%，提示细菌性阴道病”为合适。

　　霉菌、放线菌及滴虫感染的诊断较为容易，发现病原体是诊断的唯一依据。但掌握特征性上皮细胞改变，对做出正确的病理诊断有很强的提示作用。传统细胞病理报告为“念珠菌性阴道炎”或“滴虫性阴道炎”等，而现在参照TBS报告方式，病理报告应书写为“良性反应性上皮细胞改变，轻(中或重)度炎症，可见念珠菌(放线菌或滴虫)”。注意根据WHO最新诊断标准，仅见到一根霉菌菌丝或一个孢子，即可诊断“可见念珠菌”。

　　HPV及HSV感染，由于病原体光镜下看不到，因此细胞学诊断依据主要靠特征性细胞改变。HPV感染引起的细胞改变特征为挖空细胞形成。HSV引起的生殖器疱疹，多为Ⅱ型疱疹病毒感染引起，属自限性愈合疾病，因此感染检出率相对较低。注意凡病毒感染均归于低度鳞状上皮内病变(low-grade intraepithelial lesion,LSIL)，由临床阴道镜活检后处置。若见到典型挖空细胞则明确提示HPV感染;若仅仅出现角化不良细胞或湿疣外底层细胞，应分类在无明确诊断意义的非典型鳞状上皮细胞(atypical squamous cells of undetermined signification,ASC-US)中，追随是否HPV感染。

　　【参考文献】

　　1 刘树范.宫颈细胞病理学报告方式(2001年TBS术语学)及诊断标准.癌症进展杂志，2004,2(1)：64-69.

　　2 赖日权，张小庄.宫颈/阴道组织与细胞病理学诊断.北京：科学出版社，2004，107-109.

　　3 曹箭，潘秦镜，周彬,等.女性下生殖道感染细胞病理学诊断的价值.中国实用妇科与产科杂志，2003,19(4)：212-214.

　　4 安京媛，马述仕，李全民,等.加德纳杆菌性阴道炎的细胞学诊断.诊断病理学杂志，1996,3(2):96-97.

　　5 赖伟红.细菌性阴道病的治疗.国外医学?皮肤性病学分册，1996,22(2)：69.

　　6 陈红清.宫颈/阴道细胞学检查用于诊断细菌性阴道病的准确性.国外医学?皮肤性病学分册，1998,24(6)：376.

　　7 樊尚荣，柯豫，李琼,等.阴道和宫颈涂片镜检诊断细菌性阴道病.中华医学杂志，1996,76(4)：284-286.

　　作者单位： 467000 河南平顶山，解放军第152医院病理科