腹腔镜治疗休克型异位妊娠36例
发表时间：2010-07-14 浏览次数：432次
作者：陈利形 尉江平 沈志恩 作者单位：311241 杭州市萧山区第二人民医院妇产科
【关键词】 腹腔镜 休克型 异位妊娠
随着腹腔镜技术的普及，腹腔镜手术已经成为诊治稳定型异位妊娠常用的手段，但对于伴有大量腹腔内出血、低血容量性休克者，既往一直认为是腹腔镜手术的禁忌证。本院自2000年开展腹腔镜手术以来，随着技术不断熟练，对休克型异位妊娠亦施行了腹腔镜手术，并取得了满意效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 2001年1月至2006年10月，行休克型异位妊娠腹腔镜手术36例，年龄20～39岁(平均26.7岁);未婚8例，已婚28例;经产妇23例，未产妇13例;有腹部手术史9例，其中异位妊娠手术2例，剖宫产4例，绝育手术3例;宫内置环5例。血压50/30mmHg～80/50mmHg，血红蛋白(52±14)g/L，B超提示腹腔内有中至大量出血。诊断一确定，即在输液、输血、有效纠正休克的同时做好术前准备。
1.2 手术方法 均选择静脉复合硬膜外麻醉下行腹腔镜手术。行硬膜外腔置管后， 选择静脉麻醉药镇静镇痛开始手术，在低血容量得到基本纠正、抗休克有效的基础上，应用小量、分次、低浓度麻醉剂进行硬膜外麻醉。术中严密观察血压、脉搏、呼吸、心电图、血氧饱和度和尿量等。使用德国WOLF腹腔镜，取脐轮及两侧下腹3个穿刺点进行手术操作。首先用10mm吸管快速吸净腹腔内积血，暴露出血部位，根据病变情况及病人是否要求保留生育能力，分别采取不同的治疗方法。输卵管切除术：不要求再生育或输卵管明显增粗或破裂口大者，在输卵管近宫角处行输卵管及系膜单极或双极电凝切除术或经套扎线套扎后切除病变输卵管。输卵管开窗术：要求保留生育功能者行开窗术，于妊娠肿物处以电凝钩或电凝剪纵行电凝电切2 cm左右，用电凝钳清除输卵管内胚胎组织和血块，用吸引头清除残余胚胎组织，并用生理盐水冲洗创面，检查有无出血和有无残留物，不缝合，如疑有妊娠产物清除不彻底，在镜下于病灶近端局部注射甲氨蝶呤10 mg。
2 结果
腹腔镜下诊断输卵管壶腹部妊娠25例，峡部妊娠9例，伞端妊娠2例。盆腔积血1 000～1 500 ml 18例，1 500～2 000 ml 11例，2 000～2 500 ml 5例，2 500～3 000 ml 2例。行输卵管切除术28例，开窗术8例。无一例中转开腹。手术时间(45±22) min，术后排气时间(13.5±1.6) h，术后住院天数(5.2±1.2)d。术中、术后均无并发症发生，全部孕妇休克均得到纠正，无一例死亡。术后预防性应用抗生素2～3d，术后第1天恢复饮食，体温正常则可出院。保留输卵管者，术后随访至血β-HCG正常。
3 讨论
异位妊娠者一般较年轻，无内科疾病，失血性休克也往往是短时间大量出血所致，一般不会对重要脏器造成大的损伤。如果操作者技术熟练，有适当的麻醉配合及先进的心电监护措施以及必要的支持治疗如输血等，异位妊娠即使有内出血，血流动力学已经有改变仍可以选择腹腔镜手术[1]。当然，必要时还可以改为开腹手术，对病人不会造成额外的负担[2]。在做好充分的预防措施下，休克型异位妊娠病人在腹腔镜下完成手术已成为可能[3]。
本组病人在输血、输液等有效抗休克治疗的同时做好术前准备，根据异位妊娠急诊手术的特点，选择了静脉复合硬膜外麻醉。腹腔镜手术前先置入硬膜外导管，在静脉麻醉下开始手术，待低血容量得到基本纠正后，再以小剂量持续硬膜外麻醉，区域阻滞范围以满足手术要求即可。静脉麻醉的优点是起效快，因腹腔镜手术切口极小，对麻醉要求相对比开腹手术低，有快速行皮肤穿孔进腹止血的优势，停药后病人苏醒迅速，对呼吸、循环系统干扰小。硬膜外麻醉的优点是麻醉阻滞是区域性的，麻醉时间可随手术要求任意延长，对呼吸、循环系统干扰小，麻醉效果确切，操作简便，静脉麻醉和硬膜外麻醉复合使用，优点互补，可满足对休克型异位妊娠抢救的麻醉要求。因硬膜外麻醉致阻滞区域周围血管扩张，术中推药应控制在最小用量。
采用休克型异位妊娠腹腔镜手术成功的关键是快速清除盆腹腔内大量积血，以便迅速止血，因此，必须正确建立气腹及迅速准确地置镜。同时，必须注意以下几点：(1)腹腔充气时，腹腔内压力控制在10 mmHg左右，待积血吸净后，应用自动充气系统调节腹腔内压力，使术野更加清晰;(2)充气量不宜过多，大量血腹时气腹形成的充气量要适当，故在腹腔气量不足时，术者和助手可向上提起腹壁，以利穿刺成功;(3)采用高流量10 mm管径吸引器冲洗、吸引，不仅可加快抽吸速度，而且可避免吸引器堵塞;(4)输卵管切除术比开窗术简便、耗时少、止血快，因此，对输卵管破裂型合并休克者，如对侧输卵管正常，以切除患侧为宜，有文献[4]指出，尚无证据表明保守性手术可提高术后宫内受孕率，而术后生育状况与无病变侧输卵管的功能关系更为密切;(5)采用无菌袋取物，使标本及机化的血块完整取出，防止遗漏，术后严密随访至血β-HCG正常。为了预防腹腔镜手术的并发症，术前还必需进行认真检查器械设备配件，保证充气、照明、冲吸各个环节完好无误，使气腹满意、视野清晰、操作方便，术中有人专门在台下掌管仪器，以防仪器突发故障的发生。
【参考文献】
1 李志刚,冷金花,郎景和,等.腹腔镜下治疗休克型输卵管妊娠的临床观察.中华妇产科杂志,2002,37(11):653～655.
2 冷金花,郎景和,腹腔镜在异位妊娠诊治中的应用. 中国实用妇科与产科杂志,2000，16(4):205.
3 张天峰,廖莳,许可可,等.异位妊娠所导致失血性休克的电视腹腔镜处理.中国内镜杂志,2003,9(4):44～45.
4Parker J, Bisits A.Laparoscopic surgical treatment of ectopic pregnancy:salpingectomy or salpingostomy. Aust N Z J Obstet Gynecol,1997,37(1):115～117.
