综合治疗对老年慢性心力衰竭伴抑郁的疗效

　　作者：卢建敏,孙琳,戴付敏,吴彧　　作者单位：河南省人民医院老年医学部心内科，河南 郑州

　　【关键词】 慢性心力衰竭,抑郁,综合治疗

　　资料显示,对老年慢性心力衰竭(CHF)伴精神障碍者给予16 w及更长时间的抗抑郁治疗可提高患者的生活质量及改善其心功能〔1,2〕。本文拟对收治的老年CHF合并抑郁障碍患者在常规治疗护理的基础上给予抗抑郁药物治疗，同时强化心理干预，旨在观察综合治疗在相对较短时间内对患者情绪状态及心功能的影响。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象

　　选择2004年3月～2007年6月收治的≥60岁的226例老年CHF患者。符合纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ～Ⅳ级。除外严重的自杀倾向、意识障碍或其他原因不能完成抑郁量表调查者，采用抑郁自评量表(SDS)、汉密顿抑郁量表(HAMD，24项版本)〔3〕评定其抑郁状态，将SDS>50分，HAMD>20分者定为慢性心衰合并抑郁症。符合此标准者为72名(32%)，男49例，女23例，年龄60～82(平均64±7)岁，病程0.5～7(平均3.4±2.9)年。基础心脏病中冠心病52例，扩张型心肌病12例，瓣膜性心脏病8例，合并高血压23例，合并糖尿病18例。按照纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级标准Ⅱ级28例、Ⅲ级36例，Ⅳ级8例，左室射血分数(LVEF)平均值(34.38±5.93)%。随机分为常规组、干预组。常规组36例，男24例，女12例，年龄60～80(平均64±6)岁。基础心脏病中冠心病25例，扩张型心肌病6例，瓣膜性心脏病5例,合并高血压11例，合并糖尿病9例，心功能Ⅱ级15例、Ⅲ级17例，Ⅳ级4例，左室射血分数(LVEF)平均值(34.40±5.30)%。干预组36例，男25例，女11例，年龄61～82(平均64±8)岁，基础心脏病中冠心病27例，扩张型心肌病6例，瓣膜性心脏病3例,合并高血压12例，合并糖尿病9例。心功能Ⅱ级13例，Ⅲ级19例，Ⅳ级4例，左室射血分数(LVEF)平均值(34.31±5.13)%。两组间性别构成、年龄、基础疾病及心功能分级无显著差异，具有可比性。

　　1.2 方法

　　两组患者均接受慢性心力衰竭的常规治疗(利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、强心药及血管活性药物等)和护理，干预组在此基础上给予抗抑郁药物，同时强化心理干预，疗程6 w。药物治疗应用赛乐特(帕罗西汀)20 mg/d;心理干预3～5次/w，每次不少于30 min。由医护配合共同实施。具体方法：①热情耐心地听取患者的倾诉，给予患者人文关怀，从言行、情感上亲近患者，取得患者的信任与合作;②了解患者病情、检查及治疗现状，掌握患者的情绪变化、原因及对疾病的认知，发现不恰当的认知及时给予指导纠正;③根据不同个体，有计划、有针对性地解答患者的疑问，对其病情进行选择性解释，树立正确认识，解除疑虑;④针对其存在的情感障碍心理上给予疏导、安慰、劝解、鼓励等措施，以减轻或消除其负性情绪，引导患者以积极的心态面对疾病，为患者提供心理同情及支持;⑤进行健康教育。

　　1.3 观察指标

　　1.3.1 抑郁评分

　　SDS、 HAMD评分由专职人员应用量表在治疗前后对患者进行评估。

　　1.3.2 心功能疗效评价

　　按美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级，显效：心力衰竭基本控制或心功能改善2级或2级以上;有效：心功能改善1级或以上;无效：心功能改善不足1级或无改善。总有效率(%)=(显效+有效例数)/总例数。

　　1.3.3 超声心动图检测

　　所有病例在入选时及治疗后6 w进行超声心动图检查，测定LVEF、左心室短径缩短(FS)百分率，操作人员固定，由超声科同一医师“盲法”检测。

　　1.4 统计学分析

　　计量资料用x±s表示，组间比较使用成组设计的t检验和Ridit分析法。

　　2 结 果

　　2.1 两组患者治疗前后SDS、 HAMD评分的比较

　　治疗前两组的SDS、HAMD评分均大于50及20分，治疗后与治疗前比较两组均有所降低(P<0.05)，与常规组比较,抗抑郁药物加心理干预综合治疗的干预组降低更显著(P<0.05)，见表1。表1 治疗前后SDS及HAMD评分比较(略)

　　2.2 两组心功能分级(NYHA)疗效比较

　　经过综合治疗的干预组心功能(NYHA)分级，显效17例，有效17例，无效2例,总有效率94.4%。常规组显效11例，有效14例，无效11例,总有效率69.4%。经Ridit分析，干预组心功能(NYHA)分级疗效改善优于常规组(P<0.05)。

　　2.3 两组患者治疗前后LVEF及FS比较

　　与治疗前比较，两组反映心室收缩功能的超声指标LVEF及FS均有提高(P<0.05)，治疗后干预组LVEF、FS较常规组虽有升高趋势，但两组比较无统计学差异(P>0.05)，见表2。表2 两组治疗前后患者LVEF及FS比较(略)

　　3 讨 论

　　CHF是老年人中常见的心血管疾病，尽管研究结果不一致，但均提示心衰合并抑郁障碍有较高的发病率。本组72名CHF患者合并抑郁症为32%，与国内外的报道接近〔2,4〕。老年CHF合并抑郁的原因可能与以下因素有关：①体能及活动受限，生活质量下降，致使患者情绪低落;②病程较长，患者长期处于慢性紧张状态;③反复发作，较高的再入院率，给家人带来麻烦和负担，加重患者的心理反应;④高龄以及某些药物(如洋地黄类、β受体阻滞剂等)神经系统的不良反应等。老年CHF合并抑郁是多种因素的结果。而CHF本身作为应激源，可以导致或加重抑郁。而抑郁可通过其伴随的生物学特性如交感神经张力增高、儿茶酚胺释放过多或迷走神经功能失调，心率变异性降低等，使病情加重。有证据表明，抑郁症作为一个独立的危险因素，与CHF的不良预后有关〔5〕。抑郁还通过影响CHF患者的生理功能和身体症状等严重影响患者的生活质量〔6〕。由于抑郁的躯体症状与CHF的症状有重叠，抑郁往往隐匿易被忽视。因此临床上应注意识别，并给予有效处理,阻断抑郁和心力衰竭相互影响和加重的恶性循环,减少患者不良事件，提高其生活质量,进而达到改善预后的目的。

　　目前对抑郁症的发病机制尚不清楚，多数学者倾向于生物学假说和心理社会学假说。治疗普遍采用抗抑郁药物选择性5羟色胺再摄取抑制剂及心理治疗。前者与传统的三环类抗抑郁药物相比较，对5羟色胺再摄取的抑制有高度选择性，且对肝脏细胞Cyp同工酶的抑制不明显，不增加心血管事件的危险性，心血管患者可以较安全地应用。而心理干预是针对那些导致或加重抑郁的心理因素而进行的。心衰伴随的抑郁程度虽然属于轻中度，但抑郁毕竟是一种消极的心理，可导致患者的治疗依从性差，机体自主神经功能紊乱，不利于病情的恢复，甚至恶化;反过来，躯体疾病又可通过心理作用加重心理障碍，形成恶性循环。而积极的心理因素可缓解心理应激源的冲击，消除患者的抑郁情绪，唤起患者积极的适应应对机制。心理干预的宗旨就是帮助患者对疾病与健康的关系有一个正确的认识，能正确认知疾病本身，改善患者对疾病的不良认知，解除患者心理上的疑虑，向患者传达积极的心理支持信息，减轻其精神负担和精神压力，帮助其树立战胜疾病的信心，使患者以积极的求医行为改善不良的情绪，提高治疗的依从性。

　　【参考文献】

　　1 李彦华，刘 丽，王士雯.抗焦虑抑郁治疗对老年心衰伴情绪障碍患者生活质量的影响〔J〕.中国行为医学科学，2004;13(3)：2745.

　　2 刘向群，谭洪勇，单培彦，等.抗抑郁治疗对伴抑郁症状的慢性心力衰竭患者心功能及近期预后的影响〔J〕.中华老年医学杂志,2006;25(5):33942.

　　3 汪向东，王希林，马 弘.心理卫生评定量表手册〔J〕.中国心理卫生杂志，1999;12(增刊)：194223.

　　4 Guck TP,Elsasser GN,Kavan MG,et al.Depression and congestive heart failure〔J〕.Congestive Heart Fail,2003;9(3):1639.

　　5 Jiang W,Alexander J,Christopher E,et al.Relationship of depression to increased risk of mortality and rehospitalization in patients with congestive heart failure〔J〕.Arch Intern Med,2001;161:184956.

　　6 郑胜永,蒋锦琪,潘 欣.抑郁对慢性心力衰竭的影响〔J〕.国外医学• 心血管疾病分册,2004;31(3):1612