超声引导下经皮自动负压式肾穿刺活检术４６３例
发表时间：2011-10-11 浏览次数：623次
作者：曾志雄,骆剑煌,孙安毅,刘中华,吴建平
【关键词】 肾炎
沈世忠肾炎是临床常见病、多发病之一，不同类型的肾炎患者临床表现有些相似，造成临床诊断、分型及治疗的困难。治疗前行肾穿刺活检，病理检查为临床诊断提供了客观的依据，从而有助于临床明确诊断及分型，并进行针对性治疗，提高疗效。
从1999年至2006年，我科与肾内科合作，对463例原因不明的蛋白尿、血尿患者行肾穿刺活检术，取得满意效果。
资料与方法
一、临床资料
463例患者均为本院住院病人，临床表现为不明原因的蛋白尿、血尿，其中男251例，女212例，年龄9～58岁，平均37.2岁。
二、仪器与方法
1. 仪器设备：采用ALOKA-4000彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头频率5.0MHz或ALOKA-1000超声诊断仪，凸阵探头频率3.5MHz，随机配备穿刺架，型号为ALOKA MP-2473，南京军区福州总院生产的自动负压活检枪[1]，包括专用穿刺针和自动同步负压器。
2. 方法：①术前准备：常规检查血常规、凝血酶原时间、凝血酶原活动度和超声检查，做好患者的解释工作，练习憋气及卧床排尿，穿刺包高压蒸汽消毒灭菌，超声探头碘伏消毒及穿刺架的1：5金星消毒液浸泡消毒。双肾萎缩，皮质薄和有严重凝血功能障碍(Plt<50×109/L，凝血酶原时间>25s，凝血酶原活动度<40%)的患者禁忌穿刺。术前1/2小时10mg维生素K肌注。②超声定位：患者取俯卧位，腹下垫一软垫，超声检查施术肾(常规首选右肾，必要时可选左肾)的位置、大小、肾实质与集合系统的厚度，用B超穿刺探头定位，嘱患者吸气状态下屏气，一般取右肾下极穿刺，向外下呈-5°斜穿，以取得较多的肾皮质且更安全，多位于肋缘下或第11、12肋间。③超声引导穿刺：将穿刺针内芯置入16号穿刺针内，接在负压器外套管内专用针筒的前方，旋紧外套管前接头。将拉杆向后拉出、卡住，将穿刺针头置入生理盐水弯盘中，缓缓向前推进针筒，生理盐水便会吸入针筒内。竖起穿刺针，拉回针筒，反复数次以排净针筒内的空气，针筒水柱控制在0.53cm(成人)、0.50～0.49cm (儿童)，待用。常规消毒、铺巾后，2%利多卡因5ml局部麻醉(麻醉深度应达肾包膜)，然后在超声引导下进针至肾包膜外脂肪层时，嘱患者深吸气后屏气进针至肾包膜，肾实质表面可见一凹陷时，迅速激发活检针，约停留3秒后拔针，取出肾组织标本，同时压迫穿刺点，嘱患者自然呼吸，若1针取出的肾实质长度≥1.5cm，只需一针，若<1.5cm，则可再取1～2针(图1，2)。④术后处理：拔针后压迫穿刺部位3-5分钟，并超声检查施术肾，了解有无肾组织或肾周围组织血肿出现，然后加压包扎。患者返回病房后，卧床休息24小时。肾穿后连续留取4次尿液送检，计数1个高倍镜视野下的红细胞数，≥3个判定为镜下血尿。
三、统计学方法
各组数据采用x2检验，P<0.05为差异具有显著意义。
结 果
463例中，1针穿刺成功(所取的肾组织有10个肾小球以上)的有352例，占76%;2针穿刺成功者有83例，占17.9%;3针穿刺成功者有26例，占5.6%;有2例3针仍不成功。活检术后有12例有镜下血尿，2例肉眼血尿，拔针后压迫穿刺部位3～5分钟后超声检查无一例出现肾实质、包膜下及下极周围软组组血肿。
讨 论
超声引导下经皮肾组织穿刺活检，具有直观、安全、损伤小，取材效果好的特点。术后并发症少，肉眼血尿发生率仅0.43%，与国内多组数据[2]相比，差异具有显著性 (x2=86.647，P<0.0001)。考虑原因：①本组均采用负压式肾穿刺活检术，而北京医大组采用切割式肾穿刺活检术，南京军区总院采用负压式和切割式各50%;②穿刺方向的控制：一般取右肾下极，向外下呈-5°斜穿，以取得较多的肾皮质且更安全;③本组一针穿刺成功率较高。各组一般情况对比见表1。
取材成功的关键在于①定位准确，进针方向一定要沿穿刺线进入，避免进入肾窦，进针深度是宁浅勿深;②患者要配合好，穿刺针到达肾筋膜，患者应屏气，针尖达到肾实质表面时应迅速激发活检针，约停留3秒后拔针。由于作者强调定位准确，针道沿着超声所定的方向及患者的密切配合，取得99.6%的成功率，与河南省人民医院的统计数据[3]相比，差异具有显著性(x2=86.647，P<0.0001)。各组一般情况见表2。
穿刺失败的原因：①患者过度紧张，深吸气后不能马上屏气;②穿刺针的负压不够，针筒中漏入空气，不能将针筒水柱控制在0.53cm(成人)、0.50～0.49cm (儿童)，致无法取得标本;③第2、3针穿刺时未能避开前一针的针道，取得原针道的血块及空吸。
【参考文献】
1. 陈建，陈新民，谢福安等. 自动负压活检枪的研制和临床应用.中国医疗器械杂志，2002，26(1)：38-40
2. 陈建，谢福安，陈新民，等. 超声引导斜角自动同步负压肾活检的临床研究.中华超声影像学杂志，2000，9(8)：461-462
3. 王绮，马桂英，史大鹏，等. 提高超声引导经皮穿刺成功率的方法学研究.中华超声影像学杂志，2001，10(11)：696-698
