腹腔镜下治疗输卵管间质部妊娠临床分析

　　作者：段洁，熊 俊，王燕，程毓芝   　作者单位： 430074 湖北武汉，湖北省妇幼保健院妇科　　【摘要】  目的  分析经腹腔镜手术治疗输卵管间质部妊娠的可行性及安全性。方法  回顾性分析我院2003年6月～2005年6月3年间842例经腹腔镜手术治疗的异位妊娠病例的临床资料。其中输卵管壶腹部妊娠662例，输卵管峡部妊娠154例，间质部妊娠23例，卵巢妊娠1例，宫内宫外同时妊娠1例，残角子宫妊娠1例。842例腹腔镜手术中中转开腹2例为输卵管间质部妊娠患者。以腹腔镜下治疗输卵管间质部妊娠23例为研究组，余817例输卵管其他部位妊娠为对照组。比较两组的手术时间、术中出血量及手术并发症等。结果  研究组与对照组的一般情况差异无显著性；停经天数分别为(69±31)天及(46±12)天，两组比较差异有显著性（P<0.05)；输卵管破裂的发生率分别为22%（5/23）、20%（167/818），两组比较差异无显著性（P>0.05)；术中出血量分别为（66±52）ml及（48±32）ml，两组比较差异无显著性（P>0.05)；手术时间分别为（50±36）min及（40±18）min，两组比较差异无显著性（P>0.05)；术后住院时间分别为（5.8±0.8）天及（4.6±0.8）天，两组比较差异无显著性（P>0.05)。结论  腹腔镜下治疗输卵管间质部妊娠是可行及安全的，熟练的腹腔镜操作技术是手术成功的关键。

　　【关键词】  腹腔镜；异位妊娠；输卵管间质部

　　腹腔镜手术已经成为治疗异位妊娠的主要手段。既往对于输卵管间质部妊娠因其周围血运丰富，往往倾向于开腹手术，因此涉及腹腔镜输卵管间质部妊娠手术的研究不多。本文回顾性分析我院近3年间经腹腔镜手术治疗的输卵管妊娠病例的临床资料，探讨经腹腔镜手术治疗输卵管间质部妊娠的可行性及安全性。

　　1  资料与方法

　　1.1  资料来源  选择我院2003年6月～2005年6月3年间经腹腔镜手术治疗的异位妊娠842例，以腹腔镜下治疗输卵管间质部妊娠23例为研究组，余817例输卵管其他部位妊娠为对照组，对照组中输卵管壶腹部妊娠662例，输卵管峡部妊娠154例，宫内宫外同时妊娠1例。卵巢妊娠1例及残角子宫妊娠1例未选入。诊断主要依靠病史、体征、HCG的测定、盆腔B超及后穹隆穿刺检查，并对照腹腔镜手中所见，间质部妊娠术中均见子宫一角突出，圆韧带位于突出包块的内侧。所有病例术后病检均与腹腔镜术中诊断相符。

　　1.2  手术方法  麻醉均选择全麻，按手术常规，置尿管，不用举宫器，二氧化碳气腹压力维持在13～14mmHg。对于间质部妊娠，若未破裂，用1/0可吸收线双层套扎子宫角突出部，在套扎远端剪去病灶，残端保留1cm，用双极电凝残端并宫角注射甲氨蝶呤（MTX）；若已破裂，修整宫角见无明显妊娠物后用1/0可吸收线缝合宫角并注射MTX，对照组则根据患者生育的愿望及术中情况行输卵管切除或开窗术，两组均按术中所见腹腔内出血量而决定输血量。术毕尽量吸尽盆腹腔积血，术后即拔除尿管，给予预防性抗生素3天，术后均在门诊监测血HCG。

　　1.3  统计学方法  采用SPSS 10.0软件进行统计学处理，计量资料采用t检验，计数资料χ2检验。

　　2  结果

　　2.1  两组患者一般情况的比较  两组患者均无呼吸及心血管系统疾病，平均年龄及孕产次比较，差异无显著性（P<0.05)，但两组停经天数及阴道不规则出血发生率差异有显著性（P<0.05;P<0.01)。见表1。表1  两组一般情况及妊娠结局情况比较 

　　2.2  两组患者术中情况的比较  研究组与对照组中输卵管破裂的发生率分别为22%及20%，两组比较，差异无显著性（P>0.05)，研究组中无输卵管流产病例（见表1）。研究组有5例进行了缝合，平均手术时间（50±36）min，平均出血量（６6±52）ml；对照组中无一例缝合，平均手术时间（40±18）min，平均出血量（48±32）ml，研究组虽然手术时间稍长，术中出血量稍多，但两组比较，差异无显著性（P>0.05)。见表2。研究组术中有2例因患者一般情况差，腹腔镜检见腹腔内积血均多于2500ml且宫角部破口出血汹涌而中转开腹。对照组无一例中转开腹。表2  两组术中情况比较 　　

　　2.3  并发症情况比较  两组患者均未发生与穿刺及气腹相关的并发症，研究组术中有2例因患者一般情况差,中转开腹,对照组无一例中转开腹。

　　2.4  术后情况的比较  两组患者术后3天均复查血红蛋白，研究组为（89±16）g/L,对照组为（92±23）g/L,两组比较差异无显著性（P>0.05)。两组术后体温均未超过３８℃，平均住院时间研究组为（5.8±0.8）天，对照组为（4.6±0.8）天，两组比较差异无显著性(P＞0.05)。术后门诊监测血HCG，1个月后随访，无一例失访。两组血HCG值均正常。研究组月经复潮时间为（37±18）天，对照组为（32±15）天，两组比较差异无显著性(P＞0.05)。

　　3  讨论

　　近年来国内外报道异位妊娠发病率呈上升趋势，其中输卵管妊娠占95%～98%，输卵管妊娠发生部位以壶腹部最多，约占50%～70%，其次为峡部25%～30%，伞部和间质部最少见［1］。本研究中输卵管间质部妊娠23例，占同期输卵管妊娠中的3%。子宫内膜在输卵管妊娠时，血中HCG水平升高，子宫内膜受HCG刺激而出现蜕膜反应，因蜕膜分离与脱落，临床上出现阴道流血。资料显示［1］异位妊娠不规则阴道流血达75%～90%，但输卵管间质部妊娠异位妊娠不规则阴道流血＜20%，本组研究中术前阴道流血率为13%，明显低于对照组。输卵管间质部妊娠破裂时间晚，本研究组停经天数与对照组相比，差异有显著性（P<0.05)。输卵管间质部妊娠结局，一种发生外包膜破裂，胚胎排入腹腔发生腹腔内出血，症状严重，本研究组2例中转开腹，患者腹腔内积血均多于2500ml，另一种破裂入子宫腔，有时种植于子宫体而继续妊娠，但大多数以宫内流产而结束［1］，因此输卵管间质部妊娠发生几率可能高于统计数字。

　　随着急救医疗体制的完善，诊断和治疗技术的进步，尤其是高敏感度的放射免疫βHCG与B超的普及，在异位妊娠发生严重出血之前即能诊断，从而得到及时诊治。早期诊断异位妊娠的方法有：阴道超声波检查、血βHCG测定、血孕酮测定及诊断性刮宫，其中阴道超声诊断的敏感性可达70%～87%，特异性可达85%［2］，本资料研究组中有15例术前做阴道B超考虑为输卵管间质部妊娠。近年来，随着腹腔镜的普及，腹腔镜在异位妊娠早期诊断中起着越来越重要的作用。

　　腹腔镜手术以其手术效果好，患者痛苦少，术后恢复快，在妇科临床的应用越来越普及，已经成为治疗异位妊娠的主要手段之一，其近期及远期效果均优于开腹手术［3］。既往对于输卵管间质部妊娠因其周围血运丰富、术中出血多、止血困难，往往倾向于开腹手术，本研究经腹腔镜手术治疗的输卵管间质部妊娠23例，除2例因患者由外院转来，一般情况差，腹腔镜检见腹腔内积血均多于2500ml，宫角部破口出血汹涌而中转开腹外，余21例均在腔镜下顺利完成，手术时间和术中出血量虽均较对照组稍多，但两组比较，差异无显著性（P>0.05)。因此，只要有丰富的腹腔镜手术经验，特别是过硬的缝合技术，即使是术前诊断为输卵管间质部妊娠，亦可选择腹腔镜手术。

　　腹腔镜处理异位妊娠术中的并发症主要为出血，其发生率除与手术技术有关外，还与妊娠组织的部位、组织的浸润与活跃程度有关，因此术中可局部预防性应用MTX。两组患者术后恢复情况相比较，差异无显著性（P>0.05)。

　　本研究结果显示，腹腔镜行输卵管间质部妊娠手术，是安全、可行的，手术效果好，患者痛苦少，术后恢复快。腹腔镜良好的术野有助于寻找病灶，利于手术［4］，但需要较高的手术技巧，特别是缝合技术，对于一般情况较差的患者需及时中转开腹。

　　【参考文献】

　　1  曹泽毅.中华妇产科学,第2版.北京：人民卫生出版社，2004,2056-2071.

　　2  Shalve E, Yarmol I, Bustan M, et al. Transvaginal sonography as the ultimate diagnostic tool for management of ectopic pregnancy: experience with 840 cases. Fertil,1998,69(1):62.

　　3  Tulandi T, Saleh A. Surgical management of ectopic pregnancy. Clin Obstet Gynecol,1999,42:31-38.

　　4  Soriano D,Yefet Y,Oelsner G,et al.Operative laparoscopy for management of ectopic pregnancy in patients with hypovolemic shock. J Am Assoc Gynecol Laparosc,1997,4:363-367.