肥胖急性心衰患者BNP切点的临床探讨

　　作者：孙树印,屈峰,李慧　　作者单位：山东济宁市第一人民医院，山东 济宁

　　【摘要】目的：探讨肥胖急性心衰患者的血浆脑钠肽(BNP)切点，为更科学地诊断、评估、治疗心衰以及判断预后提供依据。方法：对住院治疗的68例肥胖(体重指数>23kg/m2)急性心衰患者，采用美国Cardio Dynamics 公司生产的无创心排量(ICG)模块，利用生物阻抗法进行无创血流动力学监测，计算出心排量和其它血液动力学参数，采用Triage BNP检测仪进行床旁即时BNP检测。急性心衰判断根据临床症状和血流动力学检测结果确定，分析不同BNP切点的敏感性与特异性，建立受检者工作特征曲线(ROC)。结果：肥胖急性心衰患者的BNP切点在80.4pg/ml时，ROC曲线下面积0.922，敏感性94.02%、特异性72.17%、准确性83.11%、阴性预测值88.45%、阳性预测值79.51%，对心衰诊断效率最高。结论：肥胖急性心衰患者血浆BNP的切点取80.4pg/ml时，对心衰诊断效率最高，其切点的建立可提高对心衰诊断的准确率。

　　【关键词】 利钠肽,脑,肥胖,心力衰竭

　　Abstract：Objective： To explore incisor point of plasma brain natriuretic peptide (BNP) in obese patients with acute heart failure and provide evidence for more scientific evaluation， treatment and judgment of prognosis of heart failure. Methods： A total of 68 obese (body mass index， BMI>23 kg/m2) inpatients with acute heart failure were enrolled. Module of impedance cardiogram (ICG， Cardio Dynamics Company，U.S.) and bioelectrical impedance method were used to perform non-invasive hemodynamic monitoring， cardiac output and other hemodynamic parameters were calculated then. Triage BNP detection machine was used to perform bedside BNP real-time detection. Judgment of acute heart failure was made according to clinical symptoms and hemodynamic detected results， and sensitivities and specificities of different incisor points of BNP were analyzed and receiver operating characteristic (ROC) curves were established. Results： When incisor point of BNP of obese patients with acute heart failure was 80.4pg/ml， the area under ROC curve was 0.922， sensitivity was 94.02%， specificity was 72.17%， accuracy was 83.11%， negative predictive value was 88.45% and positive predictive value was 79.51%， which possessed the highest diagnostic efficiency for heart failure. Conclusions： When incisor point of BNP in obese patients with acute heart failure is 80.4pg/ml， it possesses the highest diagnostic efficiency for heart failure.

　　Key words：Natriuretic peptide， brain; Obesity; Heart failure

　　研究证实血浆脑利钠肽(BNP)浓度与心力衰竭有关。对于肥胖急性心衰患者BNP切点的研究，国内尚无报道。本研究通过对其进行无创血流动力学和BNP水平监测，旨在探讨其BNP切点，从而为肥胖急性心衰患者进行更科学的评估，治疗指导和预后判断提供依据。

　　1　资料与方法

　　1.1　研究对象

　　入选2007至2009年间，在我院急诊监护室住院治疗的68例肥胖[体重指数(BMI>23 kg/m2]急性心衰患者，男39例，女29例，平均年龄(55.87±18.53)岁。其中高血压病18例，冠心病心绞痛22例，急性心肌梗塞20例，心瓣膜病4例，病毒性心肌炎1例，围生期心肌病3例。排除：恶性肿瘤，肝、肾功能衰竭，内分泌疾病，气胸，急性一氧化碳中毒，心包填塞。

　　1.2　分组

　　根据患者临床表现及无创心排指标进行心衰判断并分组，诊断指标见表1(舒张性心功能不全是指有心衰临床表现，心脏的室壁增厚，室壁运动顺应性较差，但射血分数正常，采用常规检查排除了收缩功能不全)。表1　心衰诊断及血流动力学指标临床表现根据患者临床表现及无创心排指标，分为急性心衰组(46例) 和无心衰对照组(22例)。两组年龄、性别、BMI差异无显著性(P>0.05)，见表2。表2　两组患者基本情况

　　1.3　方法

　　1.3.1　BNP采用Triage BNP检测仪(Biosite，Inc.，San Diego，CA)进行床旁检测(point of care testing，POCT)。患者入院即刻抽静脉血2ml，使用免疫荧光测试条和免疫荧光测试仪行全血BNP定量测定。

　　1.3.2　无创心排量(impedance cardiogram， ICG)： ICG模块由美国Cardio Dynamics 公司生产，利用心脏射血所引起的胸部血流阻抗的改变来计算每搏射血输出，计算心排量(CO)，心脏指数(CI)，肺毛细血管楔压(PCWP)，中心静脉压(CVP)等血流动力学参数。

　　1.3.3　肥胖的标准：所有病例入院时均测体重、身高，计算BMI，BMI=体重(kg)/身高2(m2)，当BMI大于23 kg/m2时为肥胖。

　　1.4　统计学处理

　　所有统计分析应用SPSS 11.5软件进行处理，计量资料用均值±标准差(x-±s)表示，两组间比较用两个独立样本t检验，相关分析采用直线回归分析法。P<0.05为差异有显著性。用BNP判断心衰选择不同的切点值，求其受检者工作特征曲线(ROC)。通过列表列出不同的BNP阈值，求出各阈值的敏感性、特异性等指标，并找出其最佳切点。

　　2　结　果

　　2.1　两组血流动力学参数统计

　　见表3。表3　两组血流动力学参数及脑钠肽

　　2.2　相关分析

　　使用多元回归分析的方法对上述参数与BNP值进行相关性检验，结果表明CVP、PCWP、CI、CO与BNP水平呈正相关，差异有显著性(P均<0.05)，见表4。表4　血流动力学参数与BNP(自变量)相关性分析

　　2.3　比较不同切点时诊断的敏感性和特异性

　　以ROC曲线求出BNP切点，结果BNP的切点值为80.4 pg/ml时，急性心衰患者ROC曲线下面积为0.922，诊断敏感性为94.02%、特异性为72.17%、准确性为83.11%、阴性预测值为88.45%、阳性预测值为79.51%，对心衰诊断效率最高。BNP的切点值为100 pg/ml时，其敏感性为89.71 %、特异性为75.03 %，对心衰的诊断效率低于80.4 pg/ml的切点值。见表5、图1。表5　不同BNP切点诊断急性心衰的敏感性、特异性、准确性、阴性预测值、阳性预测值的比较图1　BNP的切点值与受检者工作特征曲线图

　　3　讨　论

　　近年研究表明， BNP是判断心衰严重程度和预后的良好血清标志物[1,2]。BNP是由心室释放的一种心脏激素，是检测心室功能的特异性指标，已被纳入欧洲心脏病协会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)的慢性心衰诊断指南[3,4]。2000年11月22日，BNP成为第一个通过美国食品药品监督管理局(FDA)批准的判定心衰的血液指标。尽管BNP在心衰的诊断与预后，心脏功能的评价中的作用受到了众多的肯定，但是对于肥胖患者BNP切点的判断，目前国内尚缺乏研究报道。Mehra等研究提示：BNP水平随BMI的增加而降低，对于那些BNP低于100 pg/ml的肥胖患者，则不能完全排除心衰的诊断[5]。本研究证实，急性心衰组和无心衰对照组血流动力学参数及BNP结果相比有显著性差异，P<0.01。使用多元回归分析的方法对CVP、PCWP、CI、CO与BNP值进行相关性检验，结果显示：CVP、PCWP、CI、CO与BNP水平的相关系数分别为0.25、0.31、0.23、0.22，表明CVP、PCWP、CI、CO与BNP水平呈正相关 (P均<0.05)。分析显示，BNP在80.4 pg/ml时，急性心衰患者ROC曲线下面积为0.922，诊断心衰的敏感性为94.02%、特异性72.17%、准确性83.11%、阴性预测值88.45%、阳性预测值79.51%，对肥胖急性心衰诊断效率最高，效率高于2004年ACC专家BNP共识推荐的BNP 100 pg/ml切点。

　　影响BNP切点的因素有多种，本组病例可能与以下因素有关：(1)本组病例包括较多脑卒中后抑郁(PSD)患者，McDonagh等研究也证实，PSD患者BNP水平较低，结果可与正常人有部分重叠[6];(2)本组入选病例中高血压病患者较多，高血压病患者多有为舒张性心功能不全(DHF)，占心衰的40%～50%，已证实BNP浓度在DHF中持续升高，Lubien等研究认为以BNP 62pg/ml作为临界值诊断DHF的敏感性、特异性分别为85%、83%和84%的精确度[7]。一项大规模临床研究(Breathing Not Properly Trial)中发现DHF组与无心衰组BNP水平有部分重叠;(3)研究发现女性及60岁以上人群随年龄增高，BNP水平升高，因此可考虑控制年龄及性别因素，减少偏倚。

　　本研究发现，相对于ACC专家共识的BNP 100 pg/ml的切点，肥胖心衰病人血浆BNP切点取80.4pg/ml时，对心衰的诊断效果更好。

　　【参考文献】

　　[1]Trinity E， Apple FS.Brain natriuretic peptide： diagnosis and management of congestive heart failure[J].Near-Pa-tientTesting & Testnology,2002,10：246.

　　[2]叶　榕，江　挺，王闽鸿.脑钠肽在慢性心力衰竭中的作用[J].心血管康复医学杂志，2009,18(6)：586-588.

　　[3]Remme WJ， Swedberg K.Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure.Task force for the diagnosis and treatment of chronic heart failure.European Society of Cardiology[J].Eur Heart J， 2001， 22(18)：1527-1560.

　　[4]Hunt SA， Abraham WT， Chin MH， et al. ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult[J].Circulation， 2005， 112(12)： e154-e235.

　　[5]Mehra MR，Uber PA，Park MH，et al.Obesity and suppressed B-type natriuretic peptide levels in heart failure[J].J Am Coll Cardiol,2004,43(9)：1590-1595.

　　[6]McDonagh TA，Robb SD，Murdoch DR，et al. Biochemical detection of left-ventricular systolic dysfunction[J].Lancet,1998,351：9-13.

　　[7]Lubien E，DeMaria A，Krishnaswamy P，et al.Utility of B-natriuretic peptide in detecting diastolic dysfunction：comparison with Doppler velocity recordings[J].Circulation,2002,105：595-601.