腹壁切口子宫内膜异位灶癌变1例

作者：张雯碧，秦贞立，鹿 欣　    作者单位：1 200011 上海，复旦大学附属妇产科医院(△通讯作者)　2 250001 山东，济南市妇幼保健院

【关键词】  子宫内膜;癌变

   　1 病历摘要

　　患者女，41岁，1991年外院行剖宫产术。术后6个月发现腹部剖宫产切口处有一直径5 cm的肿块，月经期肿块增大伴疼痛，未予重视。2004年12月因“月经紊乱3个月”于我院就诊。体格检查发现腹部切口处一8 cm×5 cm×5 cm包块，质地中等，边界不清，活动度差。妇科检查未见明显异常。辅助检查超声示腹壁切口左上方不规则低回声占位89 mm×46 mm×49 mm，异位灶合并机化可能，子宫双附件未见明显异常。于4月5日拟诊为腹壁切口子宫内膜异位灶收住入院。入院后完善各项检查，于2005年4月6日行腹壁横切口子宫内膜异位病灶切除术，术中见脂肪下方及筋膜层间有一直径10 cm的肿块，下达耻骨联合上方，并与膀胱上角致密黏连，向上达距切口5～6 cm。取活检送冰冻病理结果示：(异位灶)腺癌，(筋膜)腺癌。进腹探查子宫双附件未见异常，双卵巢剖视未见异常，予腹壁病灶切除，置补片于筋膜缺损处，并行诊断性刮宫。术后予TP方案化疗(第一天泰索帝120 mg静脉滴注，第二天卡铂600 mg静脉滴注)。术后病理结果示：透明细胞癌(腹部异位灶)，透明细胞癌(筋膜)，子宫内膜呈增生反应。术后恢复良好，于4月19日出院。5月12日来我院进行第二次化疗。测血CA125 19.04 ku/L，CA199 8.81 ku/L。予行TP方案，化疗反应轻，各项检查无明显异常。6月7日来我院行第三次化疗。继行TP方案，无明显不适，各项检查无明显异常。7月5日来我院行第四次化疗。超声提示双侧腹股沟占位，子宫双附件未见明显占位。行TP方案。7月8日行双侧腹股沟肿大淋巴结摘除术。病理报告示：(右侧腹股沟)3枚淋巴结中2枚见透明细胞癌转移。(左侧腹股沟)2枚淋巴结均见透明细胞癌转移。其后患者要求转院治疗，外院化疗10个疗程(具体治疗方案不详)，效果欠佳，于2006年4月死亡。

　　2 讨论

　　子宫内膜异位症是常见的妇科疾病，近年来其发病率有升高趋势。子宫内膜异位症可以发生在身体的任何器官，以卵巢和子宫肌层常见，还包括阴道、呼吸道、消化道、皮肤、横膈等[1]。近年随着剖宫产增加，发生在腹壁切口的子宫内膜异位症有不少报道，发生率约为0.4%[2]。Horton等[3]统计445例腹壁切口内异灶病例发现，自手术至切口发生子宫内膜异位症的中位时间是3.6年，手术切除后复发率约为4.3%。妊娠期的子宫蜕膜有种植能力，剖宫产给子宫内膜种植到腹壁切口上提供了条件。腹壁切口内异症是剖宫产的一个远期并发症。

　　子宫内膜异位症尽管是良性疾病，在生物学上有恶性行为表现，如局部浸润或远处转移，与周围组织严重黏连，对其他组织或器官侵袭或破坏等。在组织学上，其恶变亦有连续性。随着内异症恶变，特别是起源于卵巢内膜样囊肿的卵巢癌报道日渐增多[4～6]，1988年，La-Genade等[7]首先提出卵巢不典型内异症的概念，其形态以子宫内膜样腺体的异型性为主要特征，即异位内膜腺上皮细胞核大而深染或色淡的细胞核伴中度标记的多形性改变，核浆比增加，细胞密集分层或成簇状。不典型增生上皮向恶性上皮移行的现象，在合并内异症的卵巢恶性肿瘤发生中可能起主要作用。目前的临床资料证实：不典型内异症是卵巢癌癌前潜在的危险病变，不典型内异症恶变机会明显高于典型内异症。最常见的恶变病理类型为卵巢透明细胞癌和子宫内膜样癌。Jimbo等[8]报道172例卵巢癌合并内异症的情况，总的发生率为14.5%，其中浆液性癌为8.7%，黏液性癌2.9%，而透明细胞癌和子宫内膜样癌的内异症发生率明显升高，分别为40.6%，23.1%。Oral等[9]亦得出同样的结论：卵巢恶性肿瘤及交界性肿瘤与卵巢子宫内膜异位症相关，其中不典型的子宫内膜异位症与卵巢的子宫内膜样癌和混合性的上皮卵巢肿瘤相关。

　　内异症恶变的临床因素诸多，当出现以下情况，应注意恶变的可能：(1)卵巢内膜异位症囊肿直径>10 cm或有明显增大的趋势。(2)于绝经后复发，疼痛节律改变，痛经进展或呈持续性腹痛。(3)影像学检查发现卵巢囊肿内有实质性或乳头状结构，或病灶血流丰富。(4)血清CA125水平过高>200 ku/L[10]。对于内异症恶变为卵巢癌患者的治疗，目前仍遵循上皮性卵巢癌的处理原则，以手术为主，铂类为中心的联合化疗为辅。预后主要与临床分期、CA125值、病理类型等有关。由于内异症恶变的诊断缺乏有效的监测指标，早期发现、早期治疗对患者的预后起重要作用。

　　在本病例中，患者14年前因行剖宫产，6个月后在腹壁切口上出现5 cm大小的肿块，随月经期增大伴疼痛。一直未予重视，未进行治疗。收住我院时，肿块已增大至直径8 cm。术中发现肿块约10 cm大小，与周围组织黏连严重，手术切除较为困难，探查子宫双附件未见明显异常。术后病理结果示透明细胞癌。TP方案化疗四次后，发现腹股沟淋巴结发生转移。该患者预后差，于术后1年死亡。

　　对腹壁切口子宫内膜异位灶癌变治疗文献少见报道。我们认为对该病例处理应遵循上皮性卵巢癌的处理原则[11]。首先彻底去除病灶为主，术后辅助以铂类为基础的化疗。该病例在我院TP方案化疗4次。随访内容包括详细的体格检查，血清CA 125值测定，盆腔及腹壁超声检查等。患者早期未予重视，延误了治疗时机。术后3个月出现了腹股沟淋巴结转移。病情发展迅速。对于子宫内膜异位症癌变的治疗，仍应注重早期发现与早期治疗，手术辅助化疗、放疗，综合治疗可改善预后。

【参考文献】  　1 Barak N，Talia EG，Joseph A，et al.Symptomatic diaphragmatic endometriosis ten years after total abdominal hysterectomy.[Report.] Obstetrics & Gynecology，2004，104(5 part 2)Supplement:1149-1151.

　　2 Stefanovi D，Kerkez M，Djordjevi Z，et al.Endometriosis in cesarean section surgical scar.Acta Chir Iugosl，2007，54(2):79-81.

　　3 Horton JD，Dezee KJ，Ahnfeldt EP，et al.Abdominal wall endometriosis:a surgeon’s perspective and review of 445 cases.Review.Am J Surg，2008，196(2):207-212.

　　4 Boruban MC，Jaishuen A，Sirisabya N，et al.Ovarian endometriosis associated with carcinoma and sarcoma:case report.Eur J Gynaecol Oncol，2008，29(4):393-396.

　　5 Kwon YS，Nam JH，Choi G.Clear cell adenocarcinoma arising in endometriosis of a previous episiotomy site.Obstet Gynecol，2008，112(2 Pt 2):475-477.

　　6 Rust MM，Susa J，Naylor R，et al.Clear cell carcinoma in a background of endometriosis.Case report of a finding in a midline abdominal scar 5 years after a total abdominal hysterectomy.Review Cta Cytol，2008，52(4):475-480.

　　7 LaGenade A，Silverberg SG.Ovarian tumours associated with atypical endometriosis.Hum Pathol，1988，19:1080-1084.

　　8 Jimbo H，Yoshikawa H，Onda T，et al.Prevalence of ovarian endometriosis in epithelial ovarian cancer.Int Gynecol Obstet，1997，59:245-250.

　　9 Oral E，Ilvan S，Tustas E，et al.Prevalence of endometriosis in malignant epithelial ovary tumours.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2003，109(1):97-101.

　　10 王群华.子宫内膜异位症恶变的研究进展.国外医学：妇产科学分册，2005，32(3):173-176.

　　11 Bhoola S，Hoskins WJ.Diagnosis and management of epithelial ovarian cancer.Obstet Gynecol，2006，107(6):1399-1410.