阴道B超引导下多胎妊娠胚芽抽吸减胎术35例分析

作者：赵曼林，杨桂艳，湛冰，罗惜冰，赵雪燕    作者单位：(广东省珠海市妇幼保健院生殖中心, 广东珠海 519000) 【摘要】  目的 分析阴道B超引导下胚芽抽吸减胎术的临床应用价值。方法 对我中心35例多胎妊娠孕妇经阴道B超引导下，将穿刺针靠近或进入胚胎心管搏动处，利用负压抽吸胚胎。结果 35例经阴道B超引导下胚芽抽吸减胎术局单次成功，一次减3胎1例，一次减2胎3例，一次减1胎31例。32例足月产，3例在继续妊娠中。1例出生3胎，20例分娩双胎，11例分娩单胎，出生的54个小孩未发现外表畸形。结论 阴道B超引导下单纯胚胎抽吸减胎术操作简便、安全，是相对有效的减少早期多胎妊娠的良好措施。

【关键词】  胚胎抽吸；多胎妊娠；阴道B超

随着辅助生育技术的发展，生殖科学在临床实践中获得很大的成功，在为许多不孕夫妇带来希望的同时亦导致多胎妊娠发生率的提高，发生率高达20％～30％［1］。多胎妊娠目前已成为辅助生育技术中高度重视的并发症，为消除多胎妊娠的风险和不良后果，多胎妊娠减胎术应运而生，对于超过两胎以上妊娠者，应用选择性减胎术既可达到预期的生育目的，又改善了妊娠结局，而其中经阴道B超引导下胚芽抽吸减胎术具有安全、有效、操作简便等优点。我中心对35例多胎妊娠行减胎术，效果较好，现报道如下。       　　1   资料和方法       　　1.1   一般资料　       　　选择2006年1月至2008年12月于本生殖中心治疗不孕并行多胎妊娠选择性减胎术的妇女35例，患者年龄23～37岁。其中体外受精胚胎移植(IVFET)23例，卵胞浆内单精子注射(ICSI)4例，促排卵治疗后妊娠8例。<35岁平均移植胚胎2个，≥35岁平均移植胚胎3个，其中5胎妊娠2例，4胎3例，3胎26例，2胎4例。       　　1.2   方法         　　减胎术前患者病情稳定，无阴道流血及腹痛。减胎术经患者夫妇及医院伦理委员会同意。减胎时机选择妊娠6～8周进行，妊娠5～6周经阴道B超检查确定宫内存活孕囊数目，将病情告知患者，及早减胎，对3胎及以上患者均行强制性减胎，2胎患者自愿选择。术前检验血常规、凝血功能及阴道分泌物，同时向患者及其家属解释多胎妊娠的危险性、减胎术可能出现的并发症及不良结局，签多胎妊娠减胎知情同意书。采用经阴道胚芽抽吸减胎术，使用Aloca 1400B 型超声显像仪及其相应阴道探头，16G×300 mm减胎穿刺针。手术当日用5%聚维酮碘溶液消毒患者阴道。患者手术前排空膀胱，取截石位，5%聚维酮碘溶液消毒外阴及阴道，拭干，铺巾，将阴道探头套上无菌手套，安置穿刺架，阴道B超确定存活孕囊数目，选择穿刺之目标孕囊［⑴距离最短，利于操作的孕囊；⑵发育差的孕囊（胚芽小和，胚芽与孕囊发育不成比例、轮廓较模糊的孕囊）；⑶位置最低的孕囊，以减少发生前置胎盘的机会；⑷靠宫颈的孕囊］，将胎心搏动最明显处调至穿刺线上，左手固定探头，右手将穿刺针通过穿刺架的针孔，将穿刺针经阴道宫壁对准目标孕囊内胚芽进针，刺入胚芽心管搏动处，维持负压吸力为30kPa(400mmHg)，抽吸胚芽，B超下动态观察，见胚芽吸入穿刺针管，抽吸物送镜检见原始体节及心管搏动，而残留孕囊内胚胎消失，证实减胎成功，退出穿刺针。需连续减灭第2个胚胎者，则穿刺针退出孕囊，不退出子宫壁，同法穿刺减灭其它胚胎，穿刺结束后，检查穿刺点有无活动性出血，并再次B超检查确定已被穿刺减灭的胚胎胎心搏动消失,而保留的胎囊完整、胎心搏动正常。术后嘱患者卧床休息，予黄体酮20～60 mg/d，严密观察体温、腹痛及阴道出血情况，术后第3、7、14日复查B超，观察被减灭胚胎有无胎心复跳，胚胎消失情况，保留的胚胎胎心搏动及生长发育情况。按期产检，不适随诊，并于孕中期、孕晚期及产后随访妊娠结局。       　　2   结果       　　2.1   一次减多胎情况       　　单次减3胎1例，一次抽吸3个孕囊内3个胚胎，于孕中期自然减一胎，足月顺产1个健康男婴，减胎时间为妊娠7周。单次减2胎3例，5胎减2胎1例，一次抽吸2个孕囊内2个胚胎，足月剖宫产3个健康女婴。4胎减2胎1例，一次抽吸2个孕囊内2个胚胎，现为妊娠中期，情况良好。3胎减2胎1例，一次抽吸2个孕囊内2个胚胎，现为妊娠中期，情况良好，减胎时间为妊娠6～8周。       　　2.2   一次减1胎的情况　       　　31例减1胎，全为单次穿刺抽吸成功，从穿刺针进入孕囊至抽吸胚胎完毕,手术时间不超过1～2 min，减胎时间为妊娠6～8周。       　　2.3   减胎结局　       　　本组35例共胚胎数108个，胚胎抽吸数40个，无流产病例，手术成功率达100 %(35/35)，无盆腔感染征象。减胎术后电话追踪随访已出生54个健康小孩，未发现外表畸形。3例继续妊娠。本文35例中有7例发生自然减1胎，3例发生于孕中期，1例发生于孕2月，3例减胎后14d发生，孕期均无凝血功能障碍，7例均已足月产，新生儿发育正常。                                           　　3   讨论       　　　　近20年来由于诱导排卵药物的广泛使用，以及辅助生殖技术行多个胚胎移植，致使多胎妊娠发生率增加。多胎妊娠是辅助生育技术不可避免的并发症，减胎术后保留1～2个健康存活的胚胎，即能达到预期生育的目的，又可消除多胎妊娠的诸多风险［2］。减胎术具有较长的历史，是采用人为方法减灭一个或多个胚胎，包括经腹、经宫颈、经阴道3种操作途径。经腹部减胎多用于妊娠中晚期，适用于早期妊娠漏诊的多胎妊娠、操作时需向胎儿心脏内注射氯化钾或其他药物以杀死胎儿。其存在穿刺针尖活动方向不容易掌握、操作费时、胎心有复跳可能、可渗透至拟保留胚胎、胚胎组织吸收过程中可能会产生弥漫性血管内凝血等缺点；而经阴道B 超引导下减胎术通常有两种方法：一种为机械性破坏术，即用穿刺针进入胎儿原始心管搏动区反复转动穿刺针或采用机械绞杀胎体直至心搏消失［34］。机械破坏法对宫腔操作多，残留坏死组织较多，术后流产机率较高。另一种是胚芽抽吸术，穿刺针接近或进入胚胎处，对胚芽进行抽吸。Coffler等［5］对90例(孕3胎51例、孕4胎以上39 例) 孕7～8周患者进行经阴道胚胎抽吸术，减胎后保留活胚胎183个，24周前流产率6.7%(6/90)，≥4胎的减胎流产率达2.6%；而采用其他方法减胎，≥4胎的减胎流产率为15.3 %。因此认为经阴道胚胎抽吸术比其他减胎方法安全、较有效，特别对≥4胎的妊娠效果更佳。本组35例全部采用胚胎抽吸减胎术，抽吸数40个，手术单次成功率达100%，无流产病例。          　　经阴道B超引导下胚芽抽吸术的优点是阴道B超探头可贴近子宫，使分辨率提高，穿刺距离缩短，定位正确，准确率提高，特别是胚胎暴露于超声的时间极短，不需对胚胎反复刺杀,对宫内保留胎儿机械刺激较小, 术后残留的胎儿组织较少［6］，发生凝血功能改变可能性亦较低［7］。经阴道B超引导下胚芽抽吸术使用的仪器设备简单，技术操作容易，不需任何药物注射，无需考虑胎心复跳情况，简化了手术操作程序，对母体及剩余胚胎无影响，是一种极好的早期多胎妊娠减胎术。本组均在妊娠早期(孕6～8周)B超见到胎心搏动时进行，此时胚芽约为1～2 cm，行经阴道B超引导下胚芽抽吸术，术后吸收组织极少, 对保留孕囊影响较小，且熟练的技术可明显提高成功率。本资料中35例孕中期B超检查及出生后随访均未发生异常。早期减胎后随着妊娠的继续，虽有自然减胎的可能，但发生率低，本文35例中有7例发生自然减1胎，3例孕中期发生，1例孕2月发生，3例减胎后14d发生，孕期均无凝血功能障碍，7例均已足月产，新生儿发育正常。       　　在今后的发展中，应严格掌握促排卵药物的应用指征，尽量减少多胎妊娠的发生，开展辅助生殖技术时，严格控制移植胚胎数目。目前，为了降低多胎的发生率，人们已经把焦点从如何获得较多数量的卵子转移到如何获得较好质量的卵子［8］，目的是提高胚胎质量，实施选择性单胚胎移植［9］，降低多胎妊娠的风险。对于胚胎质量好的年轻妇女，可以选择进行单胚胎移植［10］。建议对应用促排卵药或通过各种辅助生殖技术妊娠的妇女及早行B超检查，及时发现多胎妊娠并接受多胎妊娠减胎术。经阴道B超引导下胚芽抽吸术具有手术操作难度低、手术时间短、保留胚胎B超暴露时间短、患者痛苦小、术后并发症少等优点，值得推广应用。

【参考文献】  　　［1］Koivurova S, Hartikainen A, Gissler M ,et al. Neonatal outcome and congenital malfomlations in children born after in vitro fertilization［J］ .Hum Reprod , 2002. 17: 1391

　　［2］马文敏,张静雯,邓伟芬,等.多胎妊娠早期选择性减胎术20例分析.广东医学院学报,2002,20(5):361.

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　　［5］Coffler M S, Kol S, Drugan A, et al . Early transvaginal embryo aspiration:a safer method for selective reduction in high order multiple gestations［J］ . Hum Reprod , 1999 , 7: 1875 1878.

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　　［8］ Soren Z, Kersti L, Janssens R,et al. Influence of ovarian stimulation with HPhMG or recombinant FSH on embryo quality parameters in patients undergoing IVF［J］ .Hum Reprod, 2007, 22(9):24042413.

　　［9］ Land J A, Evers J L. Risks and complications in assisted reproduction techniques: report of an ESHRE consensus meeting［J］ .Hum Reprod, 2003, 18(2):455457.

　　［10］ Pia S, Per S.Would legislation imposing single embryo transfer be a feasible way to reduce the rate of multiple pregnancies after IVF treatment ［J］?Hum Reprod, 2005, 20(1):48.