妊娠期合并卵巢恶性肿瘤1例
发表时间：2009-11-11 浏览次数：476次
妊娠期合并卵巢恶性肿瘤1例作者：孔方方，马振军，包洪云，刘 萌 作者单位：300381 天津,解放军第464医院 【关键词】 妊娠;卵巢肿瘤1 病历摘要 患者,女,29岁,已婚，孕2产0。因孕39+2周，合并盆腔肿物，无产兆，于2009年2月14日入院待产。体格检查：血压120/80 mm Hg，心肺未闻及异常，腹膨，无移动性浊音，双下肢水肿(+)。患者于孕10周超声发现左侧卵巢肿物直径约为 10 cm的无回声区，边界清楚，孕中期、孕晚期超声检测直径均约7 cm的无回声区，期间无明显自觉症状。监测肿瘤标记物为正常。患者考虑足月后入院剖宫产时将卵巢肿物一并切除。入院后与患者及家属交代病情后行剖宫产术,同时行卵巢肿物剥除术。剖宫产术中发现左侧卵巢增大约10 cm×8 cm×6 cm,其上囊性肿物约8 cm×6 cm×6 cm,包膜完整,无破裂口,与周围组织无黏连,无外生乳头结节。右侧卵巢及双侧输卵管无异常,无腹水,膀胱子宫反折处可见数个水疱状改变，周围组织及肠管未见明显转移灶。术中行左侧卵巢肿物剥除术后送冰冻病理检查,病理回报左侧卵巢交界性浆液乳头状囊腺瘤，待除外癌变。扩大手术范围行左侧附件切除术+大网膜切除术+子宫膀胱反折处水疱样改变剔除术+右侧卵巢楔形剖检术，生理盐水冲洗腹腔后均送病理，术后病理回报：卵巢交界性黏液性乳头状囊腺瘤Ia期;左侧残存卵巢组织可见卵泡于多发包涵腺体;右卵巢可见包涵腺体与卵泡;左输卵管组织大致正常，可见瓦氏细胞巢，伴系膜囊肿;大网膜组织，伴包涵腺体、蜕膜反应与反应性炎;膀胱腹膜反折，考虑非侵犯性种植与钙化;腹水中未见瘤细胞。术后诊断为左卵巢交界性浆液性乳头状囊腺瘤。术后未行化疗。2 讨论 妊娠合并卵巢肿瘤的发生率既往报道存在较大差异,在1∶13 000～1∶130,以妊娠合并良性肿瘤畸胎瘤最为常见，妊娠合并卵巢恶性肿瘤的发病率较低为0.93%～3%。国外学者统计，在妊娠合并卵巢肿瘤中妊娠合并卵巢交界性肿瘤较少报道。妊娠期的卵巢肿物应在超声监测下动态观察，妊娠期出现卵巢囊肿绝大多数是滤泡囊肿或黄体囊肿,一般直径<5 cm,但也有功能性囊肿可增大至11 cm,但较罕见。90%以上功能性囊肿会随妊娠进展而消失,在妊娠14周检查不到。6 cm以下包块只有6%持续存在,但6 cm以上包块39%持续存在。妊娠合并卵巢肿瘤或包块,若<10 cm,单纯性,单侧,无腹水,则可随诊至孕18周,如持续存在或增大,则宜手术探查[1]。若>5 cm,混合性,有乳头或双侧,应超声随诊,如孕18周时持续存在,或妊娠任何时间体积增加30%～50%,则手术探查[2]。本病例于妊娠早期超声发现左侧卵巢肿物直径10 cm，孕中期、晚期超声监测直径约在7 cm，单房、未见乳头样增生，无腹水。应于孕18周时剖腹探查，但是初诊及随访均未在我院，错过了探查肿瘤性质的最佳时间。除超声的动态监测外还应该监测肿瘤标志物。CA125是目前世界上最广泛应用的卵巢上皮样肿瘤标记物，在多数卵巢浆液性囊腺癌中表达阳性，阳性率可达80%以上。但是CA125并不是诊断卵巢癌的特异性指标，而且妊娠本身也能使CA125增高，虽然有统计非妊娠时卵巢浆液性、混合性和黏液性交界性肿瘤血清CA125平均值为9 918 ku/L、11 718 ku/L和3 419 ku/L[3]，到目前为止没有升高的具体数值。AFP也对卵巢肿瘤的诊断及监测有较高的价值，多见于恶性生殖细胞肿瘤尤其是内胚窦瘤。妊娠3～4个月孕妇AFP开始升高;7～8个月达高峰，以后下降，但多低于300 μg/L[4]。本病例术前多次检测肿瘤标记物正常。手术是治疗浆液性交界性肿瘤的主要方式。剖宫产同时发现卵巢肿物应根据术前评估情况具体分析是否有必要送冰冻病理。冰冻切片有很高的诊断价值[5]，Houck等[6]通过总结证明冰冻病理的组织病理的一致率为60%，冰冻病理的阳性预测值为89.3%，相对而言，浆液性的交界性肿瘤的误诊率较低。对于妊娠合并交界性肿瘤的治疗原则有学者[2]认为：对进展期交界性卵巢肿瘤原则上应该立即终止妊娠并按照卵巢肿瘤原则行全子宫+双附件切除+淋巴取样+大网膜切除+肿瘤细胞减灭术;对早期患者无生育要求者可以终止妊娠并行全子宫切除+双附件切除;对早期患者希望保留生育功能者具体处理包括孕早期者人工流产后再切除肿瘤,或人工流产和切除肿瘤同时进行;孕中期者至16～18周时做肿瘤切除后保胎治疗,或阴道引产后切除肿瘤;孕晚期胎儿成熟度评估有生存机会者可先剖宫取胎再处理肿瘤;妊娠期出现扭转破裂等并发症者宜及时开腹处理肿瘤,妊娠是否终止则根据孕周及患者对胎儿关注程度而定再分别采取相关措施。处理卵巢交界性肿瘤应努力做到完全切除肿瘤,如肿瘤单侧可行附件切除或仔细剔除卵巢肿瘤,但前提是仔细评估对侧卵巢,取盆腔液细胞学检查,并行大网膜活检;若为Ⅰc期及Ⅱ期以上卵巢交界性肿瘤,妊娠期虽已作肿瘤切除而保留胎儿者,待分娩后宜再次按卵巢肿瘤原则处理。采用何种术式要根据术中临床分期、患者年龄及对生育的要求而确定。本病例冰冻病理回报左侧卵巢交界性浆液乳头状囊腺瘤，待除外癌变。考虑到患者较年轻，且交界性浆液性囊腺瘤，待除外癌变，故向患者及家属交代病情后行左侧附件+大网膜切除+右侧卵巢剖检+子宫膀胱反折水疱样变剥除，生理盐水冲洗腹腔一同送病理。关于术后的化疗效果意见不一，Ⅰ期患者术后辅助治疗并不提高疗效，且过度化疗可能引起并发症而增加死亡率，术后未辅助治疗者并不增加复发和死亡率[7]。本病例术后未行化疗，应严密随访，密切超声检测其盆腔情况及血CA125等。妊娠合并卵巢交界性肿瘤应慎重对待，其恶性程度虽低，但是有复发或恶变的可能，对患者的影响重大，所以要密切随访。【参考文献】 1 连利娟.林巧稚妇科肿瘤学，第4版.北京:人民卫生出版社,2006，897-898. 2 石一复,黄秀峰.妊娠合并卵巢交界性肿瘤的处理.中国实用妇科与产科，2007，23(10)：744-746. 3 李娟清,石一复.83例卵巢交界性上皮性肿瘤的临床和病理分析.实用肿瘤杂志,2003,18(1):41-43. 4 陈文彬.诊断学,第5版.北京：人民卫生出版社，2002,458. 5 Wakahara F,Kikkawa F,Nawa A.Diagnostic efficacy of tumor markers,sonography,and intraoperative frozen section for ovarian tumors.Gynecol Obstet Invest,2001,52(3):147-152. 6 Houck K,Nikrui N,Duska L,et al.Borderline tumor of the ovary:correlation of frozen and permanent histopathologic diagnosis.Obstet Gynecol,2000,95:839-843. 7 Donnez J，Munschke A，Berliere M，et al.Safety of conservative management and fertility outcome in women with borderline tumors of the ovary.Fertil Steril，2003，79(5)：1216-1221.
