冠心病社区防治的绩效管理

　　作者：殷松江,杜亚平　　作者单位：浙江大学公共卫生学院，浙江 杭州 310058

　　【摘要】目的 探寻冠心病社区防治的绩效管理项目及其考核指标。方法 采取分层整群抽样方法，就冠心病及其管理指标、绩效考核指标的选取及其分值等相关问题进行问卷调查。结果 ①冠心病(70.0%)已成为仅次于高血压(96.8%)和糖尿病(96.6%)后第3位的社区重大慢性病。②冠心病的各项管理指标赞同率：建档率(75.6%)>随访率(74.0%)>检出率(70.0%)>登记率(63.9%)>健康教育(61.8%)>治疗率(60.5%)，除登记率外以上各项管理指标实际值与实际控制率的相关性在(0.637～0.559)之间。③待选绩效考核指标工作量与其绩效分值的相关函数：测量血压、血糖和血脂(0.743) >健康教育(0.741)>登记建档(0.707)>随访(0.681)>治疗(0.617)。结论 冠心病登记建档率、随访率、健康教育、检出率及治疗率是冠心病社区管理的主要指标，而测量血压、血糖和血脂、登记建档案、健康教育 、治疗及随访工作是冠心病社区管理绩效考核的重点。

　　【关键词】 社区卫生服务,冠心病,绩效;管理

　　在我国，提供社区卫生服务的全科医生及全科医疗服务是一个新生事物，迄今为止，虽然在数量上已经达到了一个较大的规模，但水平不高，服务质量普遍较低〔1〕。目前，高血压、冠心病已成为我国重大公共卫生问题，尤其在中老年人群中，急需采取有效措施全面开展冠心病预防和控制工作，国内外经验表明最有效的方法是社区综合防治〔2〕，而防治措施的落实需要完善的管理体制来保障。本研究立足于此，以冠心病为代表探索绩效管理机制，是当前社区卫生服务机构管理与发展的需要，为促使慢性病管理和社区卫生服务机构发展走出困境提供一条可行的道路。

　　1 资料与方法

　　1.1 资料来源 采用分层整群抽样法,在浙江省现有的行政区划中随机抽取4个地区，再从抽到的4个地区中随机抽取一个城乡结合部社区,对其所属的所有社区卫生服务中心的医务人员，就冠心病社区防治的绩效管理项目及其考核指标的选取及其分值等相关问题进行问卷调查。调查时间为2008年5月至12月。

　　1.2 调查内容 ①医务工作人员的社会人口学特征;②医务工作人员对冠心病社区防治管理项目的信息。

　　1.3 研究方法 ①抽样调查社区卫生服务中心,社区卫生服务中心整群普查;②冠心病社区防治管理项目,绩效考核指标的选取方法,绩效配置原则等。

　　1.4 统计方法 采用SPSS13.0软件包进行数据整理和统计处理。

　　2 结果与分析

　　2.1 调查对象的社会人口学特征 性别：男213人(43.7%)，女274人(56.3%)。年龄：30岁及以下156人(32.0%)，31～40岁208人(42.7%)，40岁以上123人(25.3%)。文化程度:高中及以下98人(20.1%)，大专225人(46.2%)，本科及以上164人(33.7%)。专业：临床医生272人(55.9%)，中医医生36人(7.5%)，护理人员85人(17.5%)，管理人员8人(1.6%)，其他医学相关人员85人(17.5%)。职称:初级244人(50.1%)，中级185人(38.0%)，副高16人(3.3%)，无42人(8.6%)。

　　2.2 冠心病的赞同率 489人中341人(70.0%)赞同,绩效分值:25(70,15)。在社区重大慢性疾病中仅次于高血压(96.8%)和糖尿病(96.6%)。见表1。表1 城镇社区五大疾病赞同率绩效分值：给予每一疾病社区绩效管理所配置的相应分值(100分满分)的均数。

　　2.3 冠心病管理指标及其控制目标

　　2.3.1 冠心病社区管理 冠心病疾病管理指标选取上,在赞同率方面：建档率(75.6%)>随访率(74.0%)>检出率(70.0%)>登记率(63.9%)>健康教育(61.8%)>治疗率(60.5%)。有3项低于60%,分别是控制率(45.9%)、 知识知晓率(43.0%)、冠心病知晓率(40.6%)。控制率的实际控制率与其他管理指标实际控制率之间的相关系数：随访率(0.637)>健康教育(0.595)>建档率(0.594)>治疗率(0.580)>检出率(0.559)>冠心病知晓率(0.542)>知识知晓率(0.464)>登记率(0.254)。各项指标的实际控制率与期望值存在较大差距。见表2。

　　2.3.2 冠心病社区绩效考核 冠心病疾病管理工作中，转诊作为绩效考核指标的赞同率最低，只有36.1%，同时转诊的工作量与绩效分值相关性较低。绩效考核指标的赞同率上有5项在62%～76%之间.工作量与其绩效分值的相关系数：测量血压、血糖和血脂(0.743) >健康教育(0.741)>登记建档(0.707)> 随访(0.681)>治疗(0.617)。见表3。 表2 社区冠心病管理指标及控制目标期望值与实际值：指的是某项管理指标的期望控制目标和实际控制率，表格中的数据为中位数和四分位数。工作量：指的是某项工作在某种疾病管理工作中量的比例。表3 社区冠心病管理工作及绩效评估

　　3 讨 论

　　社区卫生服务是指以全科医生为主体的卫生组织或机构所从事的一种社区定向的卫生服务〔3〕。社区卫生服务在有效缓解群众看病难、看病贵问题，促进居民健康，密切医患关系，推进和谐社区建设等方面正在发挥日益重要的作用，并受到广大群众普遍欢迎。社区卫生服务绩效管理是将社区医务人员的工作努力与社区卫生服务的目标相联系，并通过计划、组织、指导、协调与控制的手段，确保社区卫生服务的发展目标得以实施〔4〕。社区卫生服务绩效管理包括绩效计划制定、日常绩效指导、绩效结果反馈及绩效考核。

　　随着我国经济持续性的发展，人民生活水平不断提高以及人口老龄化倾向越来越明显，人群疾病谱发生了新的变化，慢性非传染疾病越来越成为影响人群健康和疾病负担的重要因素。本研究表明冠心病已经是仅次于高血压和糖尿病后第3位的社区重大慢性非传染性疾病。因此，对冠心病社区防治的绩效管理及其考核将体现出重要意义。

　　3.1 主要管理指标的确立 可分为基础管理指标和效果指标。其中基础管理指标主要反映冠心病社区控制工作效率(如测血压、血脂和血糖率，登记建档率，治疗率，随访率和健康教育)，而效果指标主要评价各项控制工作成果，直接反映高冠心病社区控制工作的好坏(如检出率、冠心病知晓率、知识知晓率、控制率和转诊率)。管理指标调查结果中，建档率选择率最高，有近八成的医务工作者选择其作为主要管理指标，其余前五位按比例从高到低依次为：随访率、检出率、登记率和健康教育、治疗率。从结果看，大多为基础管理指标。

　　冠心病疾病管理指标选取上,登记建档率、随访率、健康教育、检出率及治疗率都达到了60%以上的认同，这些正是社区卫生服务主要的日常工作统计表现。冠心病的实际控制率与实际建档率、检出率、治疗率、健康教育和随访率存在高度相关性，这表示冠心病疾病管理的工作中，应注重早期检查与治疗，同时注重健康教育与随访工作。国内有学者认为：心血管疾病防治的社区模式是流行病学干预方法与社区卫生服务相结合的一种有效延伸〔5〕。也有资料证明：心血管疾病的最有效措施是健康教育，而健康教育的最适宜场所是在社区〔6〕。

　　健康档案是与个体健康有关的信息资料，收集这些健康信息，可以发现某些表面健康人群有导致慢性病发生及发展的危险因素〔7〕。并且医生可以根据每个人的健康情况对其进行健康指导。冠心病的登记率与实际控制率略弱的相关性，表明实际工作中全科医生可能倾向于疾病的检查和治疗，认为登记无碍大事，因此重视不够。

　　3.2 绩效考核指标的设置 本研究为了探索绩效考核指标，要求调查对象依据实际掌握数据和工作内容确定各项绩效考核指标。结果显示，指标选择比例从高到低依次为：健康教育、登记建档、随访、测量血压、血脂和血糖、治疗、周期性健康体检、转诊。与管理指标选择结果相比，可以发现管理指标选择的前5位与绩效考核指标基本一致。

　　冠心病的管理工作及绩效评估中测量血压、测量血脂、登记建档案、健康教育 、治疗及随访工作量与绩效值存在高度的相关性。冠心病是由冠状动脉粥样硬化狭窄引起的心脏病，性别、年龄、高血压、高血脂、高血糖、吸烟、肥胖、冠心病家族史等是冠心病的危险因素，老年冠心病患者的主要危险因素是高血压〔8〕、高脂血症〔9～11〕、糖尿病〔12，13〕。对这些因素的逐一体现，也即冠心病社区管理的日常工作。

　　健康教育的赞同率最高，说明健康教育是社区卫生服务的重要内容。以病人为中心，针对病人及家属实施健康教育，给他们讲解疾病的相关知识，可以改善和提高患者的依从性〔14〕，同时也可以纠正患者不良的生活习惯和方式，增强自我监测疾病意识，提高自我控制疾病的能力，促进患者的身心健康，提高生存质量〔15，16〕。冠心病需要长期坚持用药，在冠心病患者治疗过程中通过各种形式的健康教育，提高其健康知识水平，从而增强治疗依从性。

　　本研究提示冠心病社区管理绩效考核中转诊工作量与绩效值的相关性较低，符合社区卫生服务双向转诊在我国尚处于探索阶段的现状〔17〕。双向转诊应该是社区卫生服务机构与城市综合医院双面“互动”，但目前由于①转诊标准难以确定;②市场经济体制下的经济利益的驱动;③社区卫生服务机构技术水平低等原因，双向转诊主要还是“上转”占大多数。

　　综上所述，冠心病登记建档率、随访率、检出率、健康教育及治疗率是冠心病社区管理的主要指标，而测量血压、血脂和血糖、登记建档案、健康教育 、治疗及随访工作是冠心病社区管理绩效考核的重点。

　　【参考文献】

　　1 顾 昕.社区医疗卫生服务体系建设中的政府角色〔J〕.改革杂志，2006;(1):10614.

　　2 孙 凤，郭淑霞.我国高血压流行情况及其社区防治进展〔J〕.农垦医学，2005;27(6)：4603.

　　3 吴春容.在论社区卫生服务的概念〔J〕.中华全科医师杂志，2004;(3):3941.

　　4 于宗河，吕 健.美国医院最新卓越绩效管理对中国医院管理的借鉴作用〔J〕.中国卫生质量管理，2007;(4):13.

　　5 危立军，廖 伟.心脑血管疾病防治的社区医疗模式初探〔J〕.医学与哲学，2006;(8):601.

　　6 梁万年，王 红，扬兴华.心脑血管疾病防治的社区医疗模式初探〔J〕.中国卫生事业管理，2002;101(8):4602.

　　7 陈晓斌.健康档案管理在社区卫生服务中的应用〔J〕.现代医院，2007;(4):156.

　　8 黄 聪，张政红，曹 辉，等.冠状动脉狭窄程度与冠心病危险因素的关系〔J〕.第二军医大学学报，2003;24(9):10346.

　　9 Nissen SE,Tuzcu EM，Schoehagen P,et al.Statin therapy,LDL cholesterol creactive protein,and coronary artery disease〔J〕.N Engl J Med，2005;352(1):2938.

　　10 Bhalodakar NC,Blum S,Rana T,et al.Comparison of levels of large and small highdensity lipoprotein cholesterol in asian India men compared with caucasian men in the Framingham off spring study〔J〕.Am J Cardiol，2004;94(12):15613.

　　11 刑 燕，陈 红，刘茹辉，等.冠心病危险因素与冠状动脉病变程度的相关性研究〔J〕.中国医药导刊，2004;6(3):15961.

　　12 Washion M,Sasazuki S,Kodama H,et al.Role of hypertension,dyslipidemia and diabetes mellitus in the development of coronary atherosclerosis in Japan〔J〕.Jpn Circ J，2001;65(8):7317.

　　13 Takaishi H,Taniguchi T,Fujioka Y,et al.Impact of increasing diabetes on coronary artery disease in the past decade〔J〕.J Atheroscler Thromb，2004;11(5):2717.

　　14 刘丽娟，程银萍.496例冠心病服药依从性调查分析〔J〕.现代护理，2002;73(10):806.

　　15 Guthrie RM.The effects of pastal and telephone reminders on compliance with pravstatin therapy in a national registry:results of the first myocardial infarction risk reduction program〔J〕.Clin Ther，2001;23(6):97080.

　　16 许绵绵，戴若竹.健康教育对冠心病心绞痛患者生命质量的影响〔J〕.中国康复杂志，2006;21(5):4313.

　　17 扬 柳，王 健.社区卫生服务机构与医院双向转诊制度有效运作的探讨〔J〕.中国卫生经济,2007：223.