腹壁子宫内膜异位症的临床分析
发表时间：2009-08-13 浏览次数：476次
作者：胡敏，陈 琳 作者单位：442012 湖北，十堰市第四人民医院妇产科
【摘要】 目的 探讨腹壁子宫内膜异位症的诊断和处理。方法 对十堰市第四人民医院1998年至2008年收治的7例腹壁子宫内膜异位症进行回顾性分析，术后随诊6个月～2年。结果 腹壁子宫内膜异位症占我院同期内异症的3%，我院腹壁子宫内膜异位症发生率为0.94/万。根据临床表现及病理检查，7例均诊断正确，均有剖宫产术史。发病潜伏期，30岁以前多在1年以内，30岁以上多在1年以上，两者差异有统计学意义（P<0.05）。腹壁子宫内膜异位症病灶完整切除7例，随诊6个月～2年，无复发。结论 根据典型的病史和身体检查，可以对腹壁子宫内膜异位症作出正确诊断，手术切除为主要治疗方法。多次复发要注意恶变。
【关键词】 腹壁；子宫内膜异位症；诊断；治疗；预防
子宫内膜异位症（内异症）多发生在盆腔脏器，也可发生在阴道会阴和腹壁的手术切口，但并不常见。现将十堰市第四人民医院10年收集的7例腹壁内异症的资料进行总结，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 1998年1月至2008年12月在十堰市第四人民医院妇产科因内异症行手术治疗的病例共200例，年龄22～30岁，平均28.7岁，孕次1～4次，平均1.9次，产次为1～2次，平均1.1次。其中腹壁内异症7例，占2.8%。10年期间，在我院行剖宫产术的孕妇为3 000例，发生2例腹壁切口内异症，余5例均在外院行剖宫产术。全部经手术治疗。其中部分患者手术前后辅以药物治疗，所有患者术后病理检查均证实为内异症。术后进行随诊。
1.2 症状 7例腹壁切口处的病灶，均有与月经相关的周期性腹壁切口疼痛，有逐渐增大的触痛结节或包块。病变一般在皮下组织，很少突破皮肤表面，却可以侵犯筋膜，或腹直肌或腹壁肌肉，较少侵入腹膜或进入腹腔。所有患者均无月经期的腹壁节结部位出血。手术切除病理显示：在增生的结缔组织中可见内膜腺体和间质。
1.3 年龄与发病潜伏期 7例腹壁切口的内异症病灶发病潜伏期4～96个月，平均45.4个月。30岁以前发病潜伏期多在1年以内，30岁以上者发病潜伏期多在1年以上，两者差异有统计学意义（P<0.05）。
1.4 腹壁切口病灶 病灶大小1.0～4.0 cm，平均2.5 cm,3例单发病灶，4例多个病灶，侵犯筋膜、腹直肌。
1.5 手术时机 手术前后不必注射GnRH-a或其他卵巢抑制药物。做手术，不是希望结节小，而是宁可求其大，这样界限清楚，容易切干净，故选择月经期或月经刚过时患者症状明显，结节增大时手术。本院7例术后随诊无复发。
2 讨论
2.1 腹壁内异症的发生 内异症的发生机制尚不明了，故有经血逆流、淋巴播散、移植等学说来解释不同部位内异症的发生，移植学说意味着人为造成的内异症。通常有剖宫产或小型剖宫的历史，在其切口部位发生——纵切口或横切口。很容易让人想到是剖宫时子宫内膜的种植，但和经血逆流种植一样难以解释，剖宫产数量之大，不管如何注意，也不能完全避免羊水携带着内膜“污染”伤口，可多数人并没有发生内异症。这便是北京协和医院妇产科郎景和教授的“在位内膜决定论”［1］。也可以没有手术史，是原发于腹壁的，可以用化生学说或血液/淋巴转移理论解释。
2.2 腹壁内异症的诊断 本组资料显示，腹壁切口内异症的典型临床特征为：（1）剖宫产或小型剖宫产术史；（2）腹壁的结节或硬块；（3）结节或硬块有与月经相伴的周期性疼痛或触痛，而没有剖宫产史的内异症，需有以上典型症状；（4）超声可协助诊断；（5）血清CA125可以不高。本院资料还提示，腹壁切口内异症的发病潜伏期与患者年龄相关，患者的年龄越大，潜伏期越长，可能年龄与子宫内膜生长活性有一定关系。
2.3 腹壁内异症的治疗 对于腹壁内异症，手术切除是唯一的有效治疗方法。通常一次可以切干净，在切除病灶时，切口要充分，逐层解剖，要求在病灶外0.5 cm，如结节较深，要有侵犯筋膜、腹膜的准备，如准备人工合成材料的补片［2］。术后不用辅助治疗，用卵巢抑制剂、芳香化酶抑制剂都无效。与其他部位的内异症相比，腹壁内异症的治疗效果较好，是可以治愈的妇科疾患，但多次复发要注意恶变，恶变者多生长迅速，侵犯深入，界限、层次不清。
2.4 腹壁子宫内膜异位的预防 （1）剖宫产术中减少医源性种植。取胎时用纱垫保护好子宫切口周围术野，防止宫腔内容物溢入腹腔和腹壁切口，缝合子宫时，避免缝针穿透子宫内膜，避免缝合子宫的肠线继续缝合前鞘及皮下组织，擦拭子宫腔的干纱布应点清，远离手术切口；并冲洗仍在使用的手术器械、缝合针线；擦拭宫腔后用盐水冲洗手术人员手套，以防止上面带有的子宫内膜碎片带到腹壁伤口上；将取出的胎盘胎膜放于手术台下，保持术野干净。有些医生术中发现羊水污染时，习惯用盐水冲洗宫腔，有可能将子宫内膜冲入腹腔或腹壁切口，造成盆腔或腹壁子宫内膜异位症，应杜绝这类错误。关闭腹腔后用盐水冲洗腹壁切口，这也是对腹壁子宫内膜异位症的防治中很重要的一点。（2）宣传母乳喂养：剖宫产术后母乳喂养推迟月经来潮，对腹壁切口瘢痕子宫内膜异位症的发生有预防作用。（3）降低剖宫产率，宣传自然分娩的好处，严格控制社会因素导致的非医学指征的剖宫产术，提高产科医生的产程处理及助产技术，开展无痛分娩，增加产妇及家属对自然分娩的信心。（4）手术切除病灶时，尽量不要将巧克力液再次污染伤口造成二次异位症。手术切除病灶周围1～2 cm处结缔组织及部分正常组织，以使边缘干净，防止复发，术后给予抗生素预防感染。
【参考文献】1 郎景和.妇科手术笔记（第二卷）.北京：中国科学技术出版社，2001，5.
2 乐杰.妇产科学，第6版.北京:人民卫生出版社,2005.
