产科弥漫性血管内凝血11例抢救体会

作者:沈姣梅,杨汉荣

【关键词】  产后出血；弥漫性血管内凝血

     ［摘要］ 目的 探讨产科弥漫性血管内凝血（DIC）的诊断及治疗。方法 对1993年11月～2005年12月收治的11例产后出血并发DIC病例进行分析。结果 11例产后出血并发DIC患者成功抢救9例，2例抢救后因并发多脏器功能衰竭死亡。结论 积极治疗产后出血，早期诊断、早治疗，去除病因，果断切除子宫，积极补充凝血因子，慎重使用肝素是抢救成功的关键。

    ［关键词］ 产后出血；弥漫性血管内凝血

      产后出血是我国孕产妇死亡的首要原因，是产科极为凶险的疾病，其发病率占分娩总数的2%～3%［1］，其发展快，如处理不及时，易出现继发性弥漫性血管内凝血（DIC）。而DIC是产科严重并发症之一［2］。其发病急骤，来势凶猛，母婴病死率高。但产科DIC特点是病因多明确，临床易发现，一旦病因解除，DIC的病情得以减轻，因此，产科DIC的病死率较其他因素所致DIC的病死率明显降低［3］。现对我院1993年11月～2005年12月收治的11例DIC患者的临床资料回顾性分析如下。

    1 临床资料

    1．1 一般资料 我院自1993年11月～2005年12月住院分娩总数为7824例，其中11例发生产后出血并发DIC，占分娩总数的0.14%。患者年龄最小23岁，最大38岁，平均33.2岁；孕周最小30周，最大41周，平均孕周38周；初产妇3例，占27.3%，经产妇8例，占72.7%；终止妊娠方式：剖宫产7例，阴道分娩4例。

    1.2 诱发因素 11例患者均有产后出血的危险因素，妊娠高血压疾病（重症）2例，胎盘早剥3例，前置胎盘2例，胎盘植入1例，羊水栓塞2例，宫缩乏力1例。

    1.3 临床表现 11例患者均表现为产后出血，且不凝，出血量1800～4600 ml，平均2600 ml，其中6例患者产前即有阴道流血，6例剖宫产术中血不凝，8例见肉眼血尿，7例患者皮下淤血，6例患者有伤口及针眼渗血，11例患者均出现重度贫血，不同程度的休克表现，并伴有不同程度的心、肝、肾等功能障碍，9例抢救成功，2例因多脏器功能衰竭而死亡。

    1．4 诊断依据 本组病例参照1999年我国第6届血栓止血会议的标准，对诊断DIC要求下列3项以上异常：（1）血小板降低<100×109/L或进行性下降；（2）血浆纤维蛋白质＜1.5 g/L或下降；（3）血浆硫酸鱼精蛋白副凝固时间（3P）试验：阳性；（4）凝血酶原时间延长3 s以上或呈动态变化，APTT延长10 s以上或缩短5 s以上；（5）纤维酶原减低。

    2 结果

    2．1 治疗情况 11例患者血小板均少于100×109/L，其中（40～80）×109/L 5例，（20～40）×109/L 3例，＜20×109/L 2例，86×109/L 1例；11例纤维蛋白原均低于1.5 g/L，其中0.5～1.0 g/L有3例，有1例纤维蛋白原含量为0；11例APTT均较正常延长3 s以上，有1例达80 s以上，3P试验因我院设备条件有限未能检测。

    2．2 治疗与转归 11例患者均输血液制品，10例患者输新鲜冷冻血浆+红细胞悬液，1例患者输新鲜全血与冰冻血浆，冷沉淀及血小板，5例患者输纤维蛋白原，未使用肝素，7例切除子宫，4例保留子宫，11例抢救成功9例，其中4例用药30 min左右出现凝血块，1 h后出血减少，血压回升，尿量增加，病情回转，5例用药1 h后症状好转，2例因并发多脏器功能衰竭于DIC发生后4～6 h死亡。围产儿结局，死胎3例（因胎盘早剥死亡）。

    3 讨论

    产后出血首发DIC的病情能否有效控制、抢救，很大程度上取决于产科病因的去除，故临床上对引起产后出血的高危因素如妊高征、胎盘早剥、前置胎盘、胎盘植入、羊水栓塞、宫缩乏力等，应高度重视，及早诊断、早治疗，及时去除病因，果断切除子宫，积极补充凝血因子，慎重使用肝素是抢救成功的关键。

    3．1 识别临床表现，早期诊断DIC是提高治疗率的前提 产科DIC的临床表现，一般表现为皮肤黏膜出血，注射部位、子宫出血不止，或凝血块较软，甚至发生血尿、咯血、呕血等，伤口渗血不止。结合病史，有DIC的高危因素，产后出现大量出血不凝，再结合实验室检查，即可以做出本病的诊断。本组全部病例均有引起产后出血的诱因，我院对这些预计有出血倾向可能发生产后出血的患者，产前、产中都做好充分准备，密切观察出血情况，一旦出现出血不凝、血尿、皮下淤血、伤口渗血不止，就考虑DIC可能。本文11例患者5例出现肉眼血尿，7例出现皮下淤血，5例针眼渗血。一旦出血>500 ml，立即开放两条静脉通道，随时准备输血输液，去除宫缩乏力、胎盘因素、软产道损伤原因外，立即测定凝血全套，积极按DIC进行处理，不能因等待实验室检查结果而失去抢救时机。

    3．2 及时去除病因果断切除子宫 治疗原发病是终止DIC过程最关键的措施，如出现阴道流血不止，输血输液无效，应果断切除子宫，这是抢救成功的重要手段之一［4］。切除子宫能彻底处理阴道流血，也能阻断促凝物质流入母体血液循环，且使子宫开放血窦闭合，达到止血的目的。本组中6例在输血、输液下切除子宫，抢救成功，1例子宫切除，但因多脏器衰竭而死亡。

    3．3 补充凝血因子 产科DIC多为急性失血所致，病情发展迅速，高凝期往往不明显而迅速进入消耗性低凝期及纤溶亢进期。由于大量血小板及血浆凝血因子被消耗或降解，因此，消耗性低凝期是补充凝血因子的最佳时机［5］。可以选择新鲜全血、新鲜冰冻血浆、血小板、血沉淀、纤维蛋白原、冷沉淀含纤维蛋白原和凝血因子Ⅷ。因此，在血液不凝阶段补充凝血因子至关重要。此外，血小板的输注非常重要，我院1例输注血小板抢救成功。

    3．4 肝素的应用 在DIC时，为了防止血小板及各种凝血因子的消耗，改善微循环，肝素是常用的抗凝剂，及早、合理使用肝素是提高治愈率的主要手段。但肝素应用时机的选择很难确定，因为DIC早期血液一般处于高凝状态，但持续时间短，很快由高凝转为低凝和纤溶亢进阶段，如掌握不好时机往往适得其反，从而加重病程发展。本组11例未使用肝素，9例抢救成功，2例死亡。故肝素的应用应值得进一步讨论。如其他原因所致的DIC，如羊水栓塞早期血液高凝状态时，或病因未消除时，可以适当使用肝素。

3．5 血管重要脏器的保护及时防止多器官衰竭 DIC晚期患者必导致多脏器功能的损害，两个或两个以上系统脏器先后或同时发生功能衰竭，称之为多脏器功能衰竭（MSOF），是目前产科危重病人死亡的重要原因之一。多器官功能衰竭病死率较高。文献报道，两个脏器衰竭24 h以上者，死亡率达44.2%～60%，3个脏器衰竭死亡率达98%，四个脏器衰竭死亡率达100%。病死率与原发病的程度及受累器官多少有关，一般心肺功能先受影响，其次是肾功能。由于MSOF病死率高，及时去除病因和诱因，是救治的前提，同时阻断首发脏器衰竭引起的连锁反应，及时输氧、输液、脱水、利尿、纠酸、强心稳压，必要时血液透析，可以提高治愈率。

    因此，为了减少产后出血的发生，必须做好围生期保健，建立高危门诊，早期诊断和治疗各种妊娠合并症及并发症，严密监测产程，预防产后出血。如发生产后出血，及时积极处理，密切观察，如出现DIC临床表现，应及早治疗，以免加重病情，失去抢救时机，必要时果断子宫切除，可以提高治愈率。

    ［参考文献］

    1 乐杰.妇产科学，第6版.北京:人民卫生出版社，2003，12，224-227.

    2 董绍英.产科弥漫性血管内凝血14例临床分析.中华妇产科杂志，2000，25（1）:38-39.

    3 张志诚.临床产科学.天津：天津科学技术出版社，1995，532-535.

    4 董玲.产科DIC致孕产妇死亡31例临床分析.中国妇幼保健，2001，16（3）:174.

    5 曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社，1999，816-817.

    作者单位： 430050 湖北武汉，武汉市第五医院妇产科