经桡动脉穿刺冠状动脉介入操作并发症

　　作者：洪衡,王明生,李明昌,王河,王磊　　作者单位：北京石景山医院心内科，北京100043

　　【摘要】目的评价865例次经桡动脉冠状动脉介入诊治并发症情况。方法 连续入选2005年8月至2006年12月我院冠状动脉介入诊治的病例865例次。分析常规经桡动脉介入诊治及并发症情况。结果 (1)成功经桡动脉介入诊治856例次。(2)前臂血肿8例(0.9%);迷走神经反射3例(0.35%);假性动脉瘤1例(0.12%);一过性视力障碍者5例(0.58%);发生使介入操作延时的桡动脉痉挛9例(1.05%);经桡动脉介入诊治第二日穿刺侧脉搏较穿刺前明显减弱40例(4.67%),无脉者11例(1.29%)。结论 常规经桡动脉进行介入诊治可行且并发症较少。

　　【关键词】 经皮冠状动脉穿刺,经桡动脉,并发症

　　随着冠心病介入诊治技术的不断提高，越来越多的医院开始采用经桡动脉途径冠状动脉介入术，我们从2002年底逐渐改用经桡动脉途径冠状动脉介入术，积累了一定的经验，目前经桡动脉途径已成为我院冠心病介入诊治的常规途径。2005年8月前我们已完成近2000例经桡动脉介入诊治，现对其诊治及并发症情况进行分析。

　　1 对象和方法

　　1.1 研究对象

　　入选2005年8月至2006年12月我院所有冠状动脉介入诊治的病例865例次。成功经桡动脉常规介入诊治856例次，其中男性437例次(51.1%)，女性419例次(48.9%)。平均年龄(57.6±10.2)岁。其中稳定性心绞痛患者172例次(20.1%)，不稳定型心绞痛患者427例次(49.9%)，急性心肌梗死患者96例次(11.2%)，经冠状动脉造影排除冠心病诊断的患者161例次(18.8%)。合并心功能不全的153例次(17.9%)，高血压523例次(61.1%)，糖尿病158例次(18.5%)。其中≥60岁患者394例次(46.0%)。

　　1.2 方法

　　1.2.1 桡动脉检查 所有患者术前行Allen’s 试验，术者用双手同时压迫患者的桡动脉和尺动脉，让患者反复握拳、放松，重复5～7次至手掌变白，然后开放尺动脉，如手掌颜色在10 s内迅速由白变红或恢复正常，则Allen’s 试验阳性，是桡动脉穿剌的适应证。

　　1.2.2 穿刺方法 常规消毒铺巾，为操作方便通常选择右侧为手术侧。2% 利多卡因1～2 ml 局部麻醉。注射局麻药物时注意沿血管走行充分阻滞局部组织，以避免血管痉挛。穿刺血管时保持手腕过伸，充分暴露动脉。一般在靠近腕曲面横纹2～3 cm处穿刺桡动脉，当血液从针芯喷出后,放入软头直行钢丝至肱动脉。退出穿刺针后做2 mm皮肤切口，置入Cordis Transradial Kit 6F或5F桡动脉鞘，经鞘管缓慢推注硝酸甘油200 μg和盐酸地尔硫3 mg防止血管痉挛，肝素3000 U常规抗凝。行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)者追加肝素100 U/kg。

　　1.2.3 介入诊治方法 使用5F或6F造影导管，首先使用Judkins导管，有困难时改用Amplatz导管，常规选用泥鳅导丝为导引钢丝，透视下观察导丝位置以免误入分支，至锁骨下动脉如不能顺利通过，嘱患者深吸气有助于导管顺利到达升主动脉，将导管送至主动脉根部。进左冠状动脉开口时取后前位，进右冠状动脉开口时取左前斜位，分别进行左右冠状动脉造影。行PCI者可根据病变及血管情况选择指引导管。介入诊治完成后，即刻拔出动脉鞘管，厚折叠纱布覆盖伤口，为减轻对静脉系统压迫，在手腕背侧加垫厚折叠纱布，弹力绷带加压包扎，仅冠状动脉造影者2 h松弹力绷带，行PCI者4 h松弹力绷带，患者可下床活动，无需卧床休息。对于考虑存在急性下壁及右室心肌梗死患者常规经股静脉置入临时心脏起搏电极。

　　1.2.4 常规经桡动脉介入诊治成功标准 经桡动脉完成所有必需的冠状动脉造影体位，行PCI者血管靶病变处残余狭窄≤20%，TIMI血流达2～3级，术中无致死或致残事件发生。

　　1.3 观察指标

　　经桡动脉常规介入诊治成功率;住院期间前臂血肿、迷走神经反射、假性动脉瘤、一过性视力障碍等并发症发生率;桡动脉穿刺时间(由专人记录每例患者桡动脉穿刺开始到结束的时间);术后1个月穿刺侧脉搏明显减弱或无脉发生率;男女间各指标的差异性。

　　1.4 统计学处理

　　计量资料以均数±标准差(±s)表示。计数资料以率表示。

　　2 结果

　　2.1 经桡动脉常规介入诊治情况

　　经桡动脉常规介入诊治865例次，成功856例次，急性心肌梗死患者常规经桡动脉介入诊治，成功96例次(成功率95%)。9例未经或未成功经桡动脉途径行介入诊治的原因：4例择期病例2例要同时检查脑血管病变，2例为冠状动脉搭桥术后患者，为方便检查桥血管选择股动脉途径，故择期经桡动脉介入诊治成功率近100%;5例急性心肌梗死病例，其中3例病情极危重直接由股动脉行介入诊治，2例桡动脉穿刺时间超过2 min，为节约时间换股动脉途径。

　　2.2 使用鞘管及并发症

　　830例(97.0%)使用6F桡动脉鞘管;24例(2.8%)术前考虑桡动脉偏细使用5F桡动脉鞘管，其中男性4例(0.9%)，女性20例(4.8%);2例(0.2%)处理分叉病变需要球囊对吻使用7F桡动脉鞘管。前臂血肿8例(0.9%)，全部为经历PCI的患者，其中4例为3 d内2次经同侧桡动脉行介入诊治的患者;迷走神经反射3例(0.35%);假性动脉瘤1例(0.12%);一过性视力障碍者5例(0.58%);发生使介入操作暂时停止或减慢的桡动脉痉挛9例(1.05%)，其中男性1例(0.2%)，女性8例(1.9%);无全身大出血、手神经损伤出现及死亡。经桡动脉介入诊治第二日穿刺侧脉搏较穿刺前明显减弱的共40例(4.67%),无脉者11例(1.29%)，其中脉搏明显减弱或无脉者，男性19例(4.3%)，女性32例(7.6%)，介入诊治前5 d内未用抗栓药物的，脉搏明显减弱或无脉者中有15例(29.4%)，无明显脉搏减弱者中有145例(18.0%)，随访1个月脉搏减弱者11例(1.29%),无脉者4例(0.47%)，其中脉搏明显减弱或无脉者，男性6例(1.4%)，女性9例(2.1%)。其中对于12例穿刺第二日无脉或脉弱患者用间断压迫尺动脉的方法，均使穿刺桡动脉恢复正常脉搏。

　　2.3 穿刺时间

　　穿刺时间在2 min之内的779例(91%)，穿刺时间在2～5 min的51例(5.96%)，穿刺时间在5 min以上的26例(3.04%)。

　　2.4 重复经同侧桡动脉行介入诊治情况

　　15例患者住院期间重复经同侧桡动脉行介入诊治，介入平均间隔时间(2.4±1.7)d，2例出院时术侧桡动脉偏弱，随访1个月时脉搏恢复正常;前8例患者中4例发现前臂血肿，后7例患者绷带压迫止血时注意对首次穿刺点同时加压后未发现患者血肿再次发生。

　　3 讨论

　　我们常规经桡动脉介入诊治的成功率达99%以上，高于国内其他一些报道[14]，未从桡动脉途径行介入或不成功病例主要来自少数急诊病例。在此之前，我们已完成桡动脉介入诊治近2000例及早期较高的挠动脉穿刺成功率所积累的经验[5，6]，以及这期间我们导管室人员固定，无新手学习人员可能是我们获得高成功率的重要原因。

　　我们大部分患者由于考虑到造影后可能需要支架植入，常规使用6F桡动脉鞘管，造影根据患者情况选择5F或6F造影管，与既往一些研究比较[14]，我们的并发症发生情况相似或更少。虽然有资料提示，合理选择病例使用4F造影导管经桡动脉行冠状动脉造影血管并发症更少[7]，但是4 F造影导管造影的质量有时并不令人满意，而且可能增加操作难度[78]，实际上在一些冠状动脉直径大于4mm的患者，我们发现即使5F造影管造影的图像质量有时也是不令人满意的。所以作者认为在较熟练的导管室可结合患者的实际情况去选择造影管，绝大部分患者可安全使用6F桡动脉鞘管及造影管，术者的操作熟练程度是减少并发症发生的主要影响因素之一。

　　由于桡动脉位置表浅，管径细，易于压迫，出血少，且桡动脉行介入术后患者无需严格制动，可以很快下床活动，大大减少了经股动脉途径所产生的众多并发症，如：血肿、假性动脉瘤、全身大出血、迷走反射、下肢静脉血栓等[16]。我们这组患者低的并发症发生率再次验证了这一点。

　　女性患者桡动脉较男性更细，手术过程中更易紧张，易发生桡动脉痉挛[4]。结果提示：由于术前考虑桡动脉偏细，更多的女性患者使用了5F桡动脉鞘管;而使介入操作暂时停止或减慢的桡动脉痉挛发生率在女性更多见。研究发现第二日穿刺侧脉搏较穿刺前明显减弱和无脉的发生率在女性更多见，但这种差别在1个月后消失。所以与男性患者比，对于女性患者在术前应更注意预防桡动脉痉挛的发生，而在术后应更注意随访其脉搏搏动情况。

　　已有研究提示术中抗栓治疗对桡动脉闭塞有预防作用[9]，但目前介入治疗中常规使用肝素抗凝，所以我们研究了术前抗栓情况对经桡动脉介入诊治第二日穿刺侧脉搏的影响，我们的结果初步提示术前的抗栓情况可能影响术后桡动脉的通畅情况。有待进一步研究证实。

　　实际上对于一些并发症我们可以有更多的办法去避免或减少。例如对于术后穿刺第二日无脉或脉弱患者，我们借鉴外单位经验，用间断压迫尺动脉的方法，使桡动脉侧血流加速，增加血流对损伤桡动脉闭塞处的冲击，均使穿刺桡动脉恢复正常脉搏。另外在穿刺时如果患者发生桡动脉痉挛，作者曾尝试用压迫尺动脉几分钟的方法，常可使微弱的桡动脉搏动再次变清晰。而对于一些短期重复经同侧桡动脉行介入诊治的患者，我们发现血肿发生率增加。我们推测原因是，第二次选择的穿刺点多高于第一次的穿刺点，拔管时未注意用厚折叠纱布同时对第一次穿刺点的压迫，而术中使用大剂量肝素，其可通过侧枝循环逆向引起刚刚愈合的第一次穿刺点的渗血，而当我们注意对首次穿刺点同时加压后未发现重复经同侧桡动脉行介入患者血肿发生，本研究提示短期重复经同侧桡动脉行介入诊治安全可行。

　　【参考文献】

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　　[5]王明生，李明昌，王 河，等，经桡动脉途径行冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗的临床分析[J].中国循环杂志，2005，20：61.

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