急性右心室心肌梗死并左心室不同范围梗死的心律失常机制及预后

　　作者：邓少雄,郭南鸥,洪美满　　作者单位：泉州医学高等专科学校内科教研室，福建 泉州 362000

　　【摘要】目的探讨急性右心室心肌梗死并左心室不同范围(主要是左心室下壁、前壁)梗死的心律失常机制及其对预后的影响。方法 回顾192例急性右心室心肌梗死并左心室下壁、前壁梗死患者，对其心律失常机制及死亡率等进行对比分析。结果 急性右心室心肌梗死并左心室下壁梗死的窦缓、窦停及房室传导阻滞发生率高(P<0.05);急性右心室心肌梗死并左心室前壁梗死的窦速、室上性心律失常、室内传导阻滞发生率高，而且死亡发生率高(P<0.05);各组死亡患者中未行冠脉介入治疗(PCI)的死亡发生率高于行PCI治疗的患者。结论 急性右心室心肌梗死并左心室前壁梗死患者的心律失常严重且预后差;未行PCI治疗的死亡率高于行PCI治疗的患者。

　　【关键词】 心肌梗死,心律失常,预后

　　目前关于右心室并左心室前壁梗死，其急性期的血流动力学改变特征仍然不很明确〔1〕。右心室梗死患者由于血流动力学异常的特殊性，因此临床上处理原则同左心室心肌梗死不同，如果条件允许应尽早行冠脉介入治疗(PCI)，尤其并低血压或心源性休克时，对梗死相关血管行PCI可能益处更大〔2〕。本研究主要探讨急性右心室心肌梗死并左心室下壁、前壁梗死的心律失常机制及特点，分析PCI对近期预后的影响。本研究创新点是入选的病例数较多，而且从多角度分析心律失常的特点，全面地评估各组病人的异同点，避免了片面性，且强调PCI对近期预后的作用，现报道如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象与分组 2002年1月～2008年8月收治的急性心肌梗死患者均符合诊断标准〔3〕;其中急性右心室心肌梗死并左心室下壁、前壁梗死共192例，将患者分为两组：①急性右心室梗死并左心室下壁梗死组(包括后壁梗死);②急性右心室梗死并左心室前壁梗死组(包括前间壁、前侧壁、广泛前壁梗死)。并根据患者具体情况予心电监护、常规药物治疗、PCI治疗或溶栓等处理。

　　1.2 观察指标 对所有患者的观察项目主要包括：①心律失常特点，包括窦性心动过缓(窦缓)、窦性心动过速(窦速)、窦性停搏(窦停)、室上性心律失常(包括房早、房颤、室上速)、室性心律失常(包括室早、室速、室颤)、房室传导阻滞(AVB，包括一度、二度、三度)、室内传导阻滞(包括右束支阻滞、左束支阻滞、双束支传导阻滞)等。②死亡情况及死亡患者的PCI治疗情况比较，观察病人住院期间及出院3个月内是否出现心源性死亡，并且对死亡患者是否行过PCI治疗情况进行比较。

　　1.3 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件，计数资料用%表示，采用χ2检验。

　　2 结 果

　　2.1 两组患者心律失常特点及预后比较 两组患者的心律失常分析，可见急性右心室梗死并左心室前壁梗死组窦速、室上性心律失常和室内传导阻滞的发生率明显高于急性右心室梗死并左心室下壁梗死组(P<0.05)，其中室内传导阻滞的右束支传导阻滞、双束支传导阻滞发生率明显高于急性右心室梗死并左心室下壁梗死组(P<0.05);急性右心室梗死并左心室下壁梗死组窦缓、窦停及 AVB 明显高于急性右心室梗死并左心室前壁梗死组(P<0.05) ;而室性心律失常两组比较无显著性差异 (P>0.05)，具体见表1。表1 两组患者心律失常及预后比较

　　2.2 死亡患者的PCI治疗情况比较 急性右心室梗死并左心室下壁梗死组未行PCI治疗的有5例死亡(4.3%)，行PCI治疗的患者有1例死亡(0.9%)差异显著(P<0.05);急性右心室梗死并左心室前壁梗死组未行PCI治疗的有6例死亡(7.8%)，行PCI治疗的患者有1例死亡(1.3%)，PCI治疗后差异显著(P<0.05)。因此各组近期死亡患者中未行PCI治疗的死亡发生率高于行PCI治疗的患者。

　　3 讨 论

　　近年来急性右心室心肌梗死有逐年上升的趋势，与左心室梗死相比，急性右心室心肌梗死是一种特殊类型的心肌梗死，常合并其他部位的梗死，孤立的右心室梗死已经比较少见。急性右心室梗死与左心室下壁梗死并存，右心室梗死与左心室前壁梗死并存，是目前临床上能够诊断的右心室梗死类型。

　　本文结果显示，急性右心室梗死并左心室前壁梗死组窦速、室上性心律失常和室内传导阻滞的发生率明显高于急性右心室梗死并左心室下壁梗死组;急性右心室梗死并左心室下壁梗死组出现窦缓、窦停及 AVB 明显高于急性右心室梗死并左心室前壁梗死组。出现这一差异性的主要原因在于：①心脏不同部位植物神经分布的不同。前壁心肌交感神经分布较丰富，而下壁心肌迷走神经分布较丰富，前壁心梗后交感神经兴奋性增强，下壁心梗后迷走神经兴奋性增强，此为前壁心梗多出现窦速、室上性心律失常而下壁多出现窦缓、窦停的原因之一。②左右冠脉优势差异及冠脉的解剖变异，也可引起梗死部位及相应的心律失常不同，即右心室及左心室下壁主要为右冠状动脉供血，其次是左冠状动脉回旋支供血;左心室前壁主要由左冠脉前降支供血。由于窦房结动脉60%起源于右冠状动脉，40%起源于左冠状动脉回旋支，且为单支供血，故急性右心室梗死并左心室下壁梗死常累及窦房结动脉，使窦房结血供减少，引起窦缓或者窦停。房室结及希氏束的房室结部分90%为右冠状动脉供血，10%左旋支供血，故急性右心室梗死并左心室下壁梗死多引起房室传导阻滞，但因右冠状动脉及左旋支双重供血，阻滞多为暂时性，预后相对较好。由于左冠脉左前降支阻塞，使其血流供应急剧减少或中断，前壁心肌严重缺血而影响束支系统的血供，致使束支传导延缓或中断，所以前壁心梗易出现室内传导阻滞，如出现右束支阻滞提示梗死累及室间隔底部，梗死面积常较大，预后差;出现双束支阻滞，说明心梗范围大且起搏点位置低、心率缓慢，死亡率极高。本研究也显示，急性右心室梗死并左心室前壁梗死的室内传导阻滞发生率明显升高，其中右束支传导阻滞、双束支传导阻滞发生率明显高于急性右心室梗死并左心室下壁梗死组，因此死亡率高，预后差。

　　急性右心室梗死并左心室下壁、前壁梗死的治疗与单纯急性左心室心肌梗死的治疗有所不同。其主要区别在于急性右心室梗死的低血压需特别处理，急性右心室梗死后的低血压发生率较高，主要是由于右心室功能受损，其每搏量减少，左心房的回流血量减少，导致左心室充盈不足引起。出现血压下降休克的患者应大量快速补液治疗，使之被动性的增加肺血流来维持左室的充盈，必要时床旁监测血流动力学，使左心室充盈得到维持，又不发生左心衰，才能取得较为满意疗效。对于严重缓慢心律失常尤其是三度房室传导阻滞患者，及时安装临时起搏器，可提高心率，增加心输出量，稳定患者的血压。条件允许应尽早行PCI治疗，尤其并低血压或心源性休克时，大多数报道主张对梗死相关血管行PCI治疗〔4〕。本研究显示各组死亡患者中未行PCI治疗的死亡率高于行PCI治疗的患者，差异有显著性，提示PCI治疗能减少各组右心室心肌梗死的死亡率，改善患者预后。因为PCI治疗可能从以下方面受益：①早期、完全并持续开通梗死相关血管，恢复和维持因血管闭塞、缺血缺氧而濒临死亡的心肌，改善右心室收缩功能。②血管开通改善房室结血供，使房室传导功能改善，房室收缩同步性恢复，减少低血压的发生。③迅速的冠脉再灌注，使心脏的机械功能和内分泌功能恢复。④成功的再灌注治疗改善右室血供，使右室直径减小，心房及心室反常运动改善。

　　总之，急性右心室梗死并左心室前壁梗死的窦速、室上性心律失常、室内传导阻滞发生率明显升高，本组患者预后较差、死亡率最高，因此应引起高度重视。在治疗上，急性右心室心肌梗死并左心室下壁、前壁梗死的患者有条件均应早期行PCI治疗，以达改善患者预后，减少死亡率。

　　【参考文献】

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