改良非脱垂子宫阴式全切除术66例临床应用
发表时间：2009-06-23 浏览次数：612次
作者:张军标,刘惠芳,李琼,田冬
作者单位：511450 广东广州，广州市番禺区石基人民医院 【摘要】 目的 探讨阴式非脱垂子宫切除术临床应用效果。方法 对66例非脱垂子宫行改良阴式子宫切除术，单纯全子宫切除48例，全子宫加单附件切除13例，全子宫双附件切除5例，切除子宫重量60～420 g。结果 66例经阴道手术无改开腹者，手术时间（73±45）min，出血（130±80）ml，住院时间5天，术后24 h肛门自动排气，自行排尿。结论 改良式阴式子宫切除术手术过程简化，无外观手术瘢痕，手术时间缩短，术中出血少，术后疼痛轻，肠蠕动快，进食早，住院时间短。
【关键词】 阴式子宫切除术；阴式非脱垂子宫
国内多家医院开展并进行阴式子宫切除术的术式改良［1］，近几年广州市番禺区石基人民医院对子宫行改良阴式子宫切除术66例，取得了良好效果，现总结资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 广州市番禺区石基人民医院自2003年5月～2007年2月对146例子宫或宫颈良性病者行子宫切除术，其中行阴式子宫切除术66例，占45.2%。66例中子宫平滑肌瘤47例，功能性子宫出血9例，子宫腺肌病5例，宫颈不典型增生5例。
1.2 手术禁忌证 （1）生殖道恶性肿瘤，需行腹腔探查或盆腔淋巴结清扫术者。（2）子宫增大超过14孕周者。（3）附件肿物超过12孕周子宫大小或估计囊肿壁薄易破裂者。（4）阴道炎症、阴道狭窄、阴道畸形无法暴露手术野者。（5）盆腔重度粘连，子宫活动度受限，有可能伤及盆腔脏器者［2］。
1.3 手术方法 采用腰硬联合麻醉。术前均常规宫颈涂片及宫腔诊刮，排除子宫恶性病变。阴道冲洗、消毒3天。手术步骤：（1）患者取膀胱截石位，4号丝线将两小阴唇分别固定于大阴唇外侧，充分暴露阴道口。（2）金属导尿管导尿，并探测膀胱与宫颈的位置关系。宫颈周围注混有血管收缩剂的生理盐水（100 ml的生理盐水加4滴肾上腺素），在膀胱与子宫界面下方约0.3 cm处做一环宫颈的切口，深度为阴道黏膜全层至宫颈前筋膜，锐、钝性分离宫颈-膀胱间隙至子宫-膀胱腹膜反折处，将子宫-直肠间隙分离至子宫-直肠腹膜反折处。（3）分离宫颈侧间隙，阴道拉钩拉开阴道前、后壁，充分暴露膀胱宫颈韧带、子宫主韧带，以长血钳（或长有齿直钳）一并钳夹、切断、缝扎，近侧端加固缝扎，并保留加固后的结扎线。同法处理对侧。（4）此时子宫-膀胱反折腹膜和子宫-直肠反折腹膜和子宫-直肠反折腹膜较清晰地暴露出来，分别剪开后用特制的一对阴道拉钩插入腹腔拉开膀胱和直肠。（5）以长止血钳（或长有齿直钳）钳夹、切断、缝扎并加固缝扎子宫血管。同法处理对侧。（6）以特制的阴式附件拉钩沿子宫后壁滑入腹腔至一侧宫角部自根部位牵住该侧附件，张开附件位钩，一并钳夹、切断、缝扎子宫圆韧带、输卵管和卵巢固有韧带（或骨盆漏斗韧带），近侧端加固结扎，并保留加固后的结扎线。同法处理对侧。移去子宫。若子宫较大，则钳住宫颈两侧，自宫颈开始将子宫体纵行切开，实施两半切割法，或用肌瘤剥离器将肌瘤核剜出，子宫缩小后再以特制的阴式附件拉钩处理附件处各韧带［3］。（7）查无出血或渗血后将主、骶韧带加固线分别对扎，以加强盆底。最后以1-0可吸收线连续（或连续锁边）缝合腹膜及阴道残端前、后壁。阴道壁有的变成圆形。（8）导尿无异常后阴道内置凡士林外涂碘伏沙卷24 h后取出。
1.4 手术时间 最长者130 min，最短者35 min，平均手术时间（73±45）min。术中出血量：最多300 ml，最少60 ml，平均（130±80）ml。手术范围：单纯全子宫切除术48例，全子宫加单附件切除术13例，全子宫加双附件切除术5例，切除子宫重量60～420 g，平均（260±125）g。
2 结果
2.1 术后情况 66例中无一例盆腔脏器损伤，术后无近期及远期残端出血、血肿发生，术后常规留置导尿24 h后均可自行排尿，术后24 h自动肛门排气，术后6 h开始进软食，术后24 h均可以离床活动。术后3天内体温变化动在36.1 ℃～38.7 ℃，住院时间5天。
2.2 随访 66例术后随访6个月，2例阴道残端肉芽组织增生，无阴道壁脱垂现象，无性生活明显不适现象。
3 讨论
改良阴式子宫切除术手术过程简化，手术时间缩短，术中出血量减少，具有以下特点：（1）宫颈膀胱韧带与子宫骶、主韧带一并钳夹，圆韧带、输卵管和卵巢固有韧带（或骨盆漏斗韧带）也一并钳夹，简化了手术步骤，缩短了手术时间［3］。（2）应用特制的阴式阴道拉钩、压板压开反折部，既可充分暴露手术视野，又可避免膀胱、直肠损伤。（3）应用佛山市妇幼保健院特制的阴式附件拉钩可以非常容易地将附件组织拉出至切口处，使手术操作得以顺利地进行。（4）二次结扎子宫骶、主韧带，并保留近端结扎线，分别对扎，既避免了术后近期并发症—结扎线滑脱出血，又避免了术后远期并发症—阴道脱垂。由于手术损伤小、出血少、肠道干扰轻、腹壁无切口，故术后疼痛轻，肠蠕动快，肛门排气早，进食早，住院时间短，提高了患者的生活质量。
非脱垂子宫经阴道切除术由Langenbeck 1813年首次施行，至今已有近200年历史，由于人们认为操作困难、并发症较多而未能得到广泛的应用。但近10年来，随着微创技术的开展，这一术式又逐步受到了国内外妇产科医师的重视。据文献报道欧美国家非脱垂子宫经阴道切除术已占全子宫切除术的61%～90%。佛山妇幼保健院谢庆煌主任医师进行经阴道全子宫切除术的研究，改进了传统术式的关键步骤，并自行设计研制出一套适合阴道手术的器械，使经阴道子宫切除术变得简单易行，大多数需行子宫切除术的患者均可采用本术式进行。其优越性明显超过了开腹子宫切除术和腹腔镜下子宫切除术。我院2003年开始将新式非脱垂子宫经阴道切除术这一简单易行的手术应用于临床，扩大了手术适应证，手术质量明显提高，减轻了患者的痛苦。经阴道子宫切除术充分体现了微创手术的优点，腹壁无切口，对腹腔干扰小，创伤小，手术时间短，出血量少，术后恢复快，腹壁美观，住院费用低，为子宫病妇女解除了病痛。
【参考文献】 1 柳晓春，郭晓玲，谢庆煌.新式非脱垂子宫经阴道切除术.中华妇产科杂志，2000，35（3）：186-187.
2 汪桂兰，陈颖，史玉林，等.阴式子宫全切术158例分析.中国实用妇科与产科杂志，2005，21（7）：448-449.
3 林琼，曾荔萍，李素洁.非脱垂子宫经阴道和经腹部切除术对比分析.中国实用妇科与产科杂志，2004，20（7）：410-411.
