子宫动脉栓塞术与肌瘤核除术治疗子宫肌瘤对照研究
发表时间：2009-06-23 浏览次数：591次
作者:尹迎辉,付玉静,李广太 作者单位：100730 北京，首都医科大学附属北京同仁医院妇产科（△通讯作者） 【摘要】 目的 比较子宫动脉栓塞和肌瘤核除术治疗子宫肌瘤的中远期疗效。方法 2000～2004年在同仁医院妇产科住院的子宫肌瘤患者101例，其中51例行子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE），50例行肌瘤核除术（myomectomy，MYO）。随访时间最短3年，最长7年。回顾患者住院病例和每次随访资料并填写调查问卷。比较两种方法的临床疗效和并发症。结果 UAE组和MYO组比较，盆腔痛和压迫症状缓解率、治疗失败率及并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05），月经量多症状改善者UAE组42例（91.3%），明显多于MYO组20例（52.5%），P＜0.01。UAE组住院天数及应用止痛剂天数与MYO组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），恢复正常活动天数明显短于MYO组（P＜0.01），估计出血量较MYO组明显减少。结论 UAE组和Myomectomy组比较，具有优良的中远期疗效，且有出血少、恢复快、微创等优点，且并未增加术后再手术率，尤其适用于治疗月经增多为主要症状的子宫肌瘤。对于以压迫症状为主的子宫肌瘤患者，以选择子宫肌瘤核除术为宜，应根据患者的主要症状和治疗目的选择合适的治疗方法。
【关键词】 子宫肌瘤；栓塞，治疗性
Uterine artery embolization versus myomectomy in treating uterine myoma
YIN Ying-hui，FU Yu-jing，LI Guang-tai.Department of Gynaecology and Obstetrics，Beijing Tongren Hospital affiliated to Capital Medical University，Beijing 100730，China
［Abstract］ Objective To compare the late and middle result of surgical and endovascular treatmeat of uterine myoma.Methods We analyzed the outcomes of 101 patients who underwent abdominal myomectomy（n=50） or uterine artery embolization（n=51） over a 3～7 year period.A questionnaire and review of medical records were assessed all procedure-related complications and changes in symptoms.Results The respective observed success rates in abdominal myomectomy and uterine artery embolization patients were 52.5% versus 91.3% for menorrhagia（P<0.01），53.3% versus 76.0% for pain（not significant），and 90.6% versus 85.7% for release of pressure symptom （not significant）.The complication rates were 44.0%（abdominal myomectomy） and 45.1%（uterine artery embolization）（P>0.05）.The respective secondary end points for the two procedures were （33.17±5.43） versus （8.21±0.68） days until resumption of normal actives（P<0.01），（5.67±0.18） versus （5.42±0.36） days mean hospital stay（P>0.05），and （2.02±0.23） versus （2.37±0.49） days of narcotics use（P>0.05）.Conclusion Uterine artery embolization is a less invasive and safer treatment option in women with symptomatic leiomyomas than myomectomy.Menorrhagia may be better controlled with embolization，and myomectomy may be a better option in patients with pressure symptom.Both procedures were epually effective in controlling pain.
［Key words］ leiomyoma；embolization，therapeutic
育龄期妇女子宫肌瘤的发病率约为20%～25%，50岁左右未绝经患者的发病率达40%以上。子宫肌瘤核除术是传统的保留子宫的治疗方法。近年兴起的子宫肌瘤动脉栓塞术是一种可以替代子宫肌瘤核除术的无需开腹并保留子宫的治疗子宫肌瘤的新技术。自1995年法国学者Ravina等首次将子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization，UAE）用于治疗子宫肌瘤以来，UAE作为一种新的治疗手段迅速发展起来。据文献报道，UAE治疗症状性子宫肌瘤成功率可达81%～96%，但即便如此，由于缺乏充分的关于其中远期疗效，对卵巢功能和生育功能影响的多中心、大样本的RCT试验，其作为新的治疗子宫肌瘤的手段仍然存在争议。
检索PubMed数据库，可以检索到约200余篇关于子宫肌瘤动脉栓塞术的文章，然而与其他子宫肌瘤治疗方法，如子宫全切术或子宫肌瘤核除术（myomectomy，MYO）进行对照研究的却很少。在PubMed数据库中用关键词“embolization”和“myomectomy”进行检索，得到5篇比较UAE子宫肌瘤核除术的文章，其中3篇为回顾性研究，2篇RCT。1篇文章结论是接受UAE治疗患者多需再次侵入性治疗，然而，其他报道的结论是一致的，均支持UAE能明显改善症状，微创，住院时间短。检索CNKI等中文数据库，国内尚无UAE和子宫肌瘤核除术对照研究相关报道，且有关子宫肌瘤动脉栓塞术中、远期疗效的报道也相当少。故本文主要论述子宫肌瘤动脉栓塞术其与子宫肌瘤核除术中远期疗效比较。
1 对象与方法
1.1 研究对象 选择2000～2004年在同仁医院妇产科住院的子宫肌瘤患者共101例，根据病情及患者要求，51例患者行子宫动脉栓塞术（UAE组），50例行肌瘤核除术（MYO组）。UAE组:年龄33～49岁，平均（41.31±4.23）岁；多发性肌瘤14例，单发肌瘤37例；子宫大小:如孕40～90天，平均（55.94±14.67）天，肌瘤直径1～10 cm，平均（5.9±2.83）cm，肌瘤重量（78.80±5.38）g；合并卵巢囊肿2例，有腹部手术史3例。MYO组:年龄30～48岁，平均（37.43±4.67）岁；多发性肌瘤11例，单发肌瘤39例；子宫大小:如孕40～100天，平均（67.61±15.52）天，肌瘤直径1～15 cm，平均（8.1±2.91）cm，肌瘤重量（84.87±6.54）g；合并附件囊肿5例，有腹部手术史4例。患者术前均行血常规﹑白带常规﹑肝肾功能﹑X线胸片﹑心电图等检查，宫颈刮片均为阴性，排除子宫内膜病变。MYO组均采用连续硬膜外麻醉。
1.2 观察方法 回顾患者住院病例及门诊病例资料，随访时间为术后30天、6个月、1年，以后每年1次，最短3年，最长7年，主要通过调查问卷的方式评估症状（月经量、盆腔痛、压迫症状）的改善情况。
1.3 技术 UAE组采用Seldinger’s方法，局麻下行右股动脉穿刺，置入5 F Cobra导管经髂外动脉、腹主动脉至对侧髂内动脉，造影确定子宫动脉开口，在同轴导丝下，将导管插入子宫动脉，造影证实后，注入栓塞物质，然后以成襻技术行右侧子宫动脉插管造影并注入栓塞剂。
1.4 栓塞剂 栓塞剂应用350～500 μm的聚乙烯醇（PVA，美国强生公司）颗粒或应用超液化碘油平阳霉素乳剂（LPE）（以碘油10～20 ml与平阳霉素8～16 mg混合，碘油为法国RossyCdG公司生产的超液化碘油）。
1.5 统计学方法 使用SPSS 11.5版统计软件进行数据分析。实验数据以均数±标准差（x±s）表示，统计学分析采用t检验和χ2检验。
2 结果
两组症状缓解对比，手术临床指数比较、并发症比较见表1～3。表1 UAE组和MYO组症状缓解对比评分 表2 手术临床指标比较注：abc均用t检验，d用χ2检验。*再手术人数包括子宫切除术、子宫肌瘤核除术表3 并发症比较
2.1 症状缓解评分 见表1。症状评分5～6分视为成功，由表1可见，月经量多症状改善者UAE组42例（91.3%）明显多于MYO组20例（52.5%）（P＜0.01）。盆腔痛缓解者UAE组23例（76.0%）而MYO组16例（53.3%），差异无统计学意义（P＞0.05）。压迫症状缓解者UAE组24例（85.7%）例而MYO组29例（90.6%），差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.2 手术临床指标比较 见表2。由表2可见，UAE组住院天数与MYO组比较差异无统计学意义（P＞0.05），应用止痛剂天数与MYO组比较差异无统计学意义（P＞0.05），恢复正常活动天数明显短于MYO组（P＜0.01），估计出血量较MYO组明显减少。再手术人数UAE组8例，MYO组7例，差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.3 并发症比较 见表3。由表3可见，UAE组并发症发生率与MYO组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
3 讨论
子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤的机制是栓塞子宫动脉使肌瘤发生缺血坏死，然后肌瘤被吸收或坏死后被排除。经临床观察［1］，栓塞子宫动脉只引起肌瘤坏死，而没有发生子宫体大面积坏死。其一，可能是肌瘤细胞分裂相对活跃，对缺氧缺血耐受力较差，栓塞后变性坏死明显强于子宫正常平滑肌细胞；其二，盆腔具有丰富的侧支循环，子宫血管网极其丰富，其血液供应除来源于子宫动脉外，还有少量来自卵巢动脉、阴道动脉、髂腰动脉及骶部动脉的交通支，因此UAE后不至引起子宫体大面积坏死。栓塞双侧子宫动脉后供应子宫的血流明显减少，甚至部分子宫内膜血管被栓塞剂堵塞，月经过多症状马上得到改善，随后瘤体逐渐缩小，肌瘤引起的并发症状减轻或消失。肌瘤核除术控制月经量多失败的原因可能是未除去导致出血的罪魁祸首。本文资料显示，UAE治疗月经量多症状缓解率91.3%，明显优于MYO组（52.5%），差异有非常显著性（P＜0.01）。
文献报道［2］肌瘤核除术治疗压迫症状缓解率为91%，优于UAE缓解率（76%），差异有显著性（P<0.05），但本文资料显示，治疗压迫症状缓解率UAE组为90.6%，肌瘤核除术组为85.7%，二者差异无统计学意义（P＞0.05）。子宫肌瘤核除术能直接去除肌瘤，缩小子宫体积，迅速解除压迫症状，而栓塞术后肌瘤缩小乃至完全吸收需要一个较长的过程，如随访时间较短，肌瘤缩小不充分，则压迫症状缓解率偏低。多数文献报道的均为中短期疗效，而本文为长期随访结果，故存在差异。但对于压迫症状为主的子宫肌瘤患者，宜首选子宫肌瘤核除术，可使症状在短期内缓解。本文资料显示，盆腔痛症状缓解率二者比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
两组术后再手术率差异无统计学意义（P＞0.05）。此结果Mahood［2］学者报道的结果相符（P＞0.05），随访时间为30个月，而与Michal M等［3］学者报道的结果不符（P＜0.01），随访时间为17个月。此差异可能与随访时间长短有关，子宫肌瘤核除术中未除净的潜在的小肌瘤逐渐长大导致再手术率增加。
UAE组和MYO组比较，具有出血少、恢复快等优点，且两组并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。本文资料显示，两组住院天数无统计学意义（P＞0.05），与文献报道不符［2］，可能与我院习惯有关，国外UAE患者没有严重并发症者不需住院，而我院栓塞术后患者一般观察到体温、腹痛、血象等症状检验基本达标方可出院，故导致住院时间偏长。文献报道［4］子宫肌瘤动脉栓塞术后和子宫肌瘤核除术后有相似的受孕率。
UAE是子宫肌瘤治疗史上一个新突破，本文证实UAE组与MYO组比较，具有优良的中远期疗效，且有出血少、恢复快、微创等优点，且并未增加术后再手术率，尤其适用于治疗以月经增多为主要症状的子宫肌瘤患者，对于以压迫症状为主者，以选择子宫肌瘤核除术为宜，应根据患者的主要症状和治疗目的选择合适的治疗方法。
【参考文献】1 吕军，陈春林，余莉萍，等.子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的疗效及术后卵巢功能变化.广东医学，2003，24（9）：937-939.
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3 Michal M，Zuzana F，Jana M，et al.Uterine fibroid embolization versus myomectomy in women wishing to preserve fertility:Preliminary results of a randomized controlled trial.EURO，2005，5539:1-8.
4 McLucas B，Goodwin S，Adler L，et al.Pregnancy following uterine fibroid embolization.Int J Gynecol Obstet，2001，74:1-7.
