死胎相关因素及治疗40例分析

作者:周萍,袁英,赵富鲜 

作者单位：650021 云南昆明，云南省第二人民医院妇科 =   

    Clinical analysis on relevant factors and treatment of 40 fetal death

    ZHOU Ping，YUAN Ying，ZHAO Fuxian.Department of Gynecology，The Second Peoples Hospital of Yunnan，Kunming 650021，China

    ［Abstract］  Objective  To study the  causes and treatments of fetal deaths.Methods  Forty cases of fetal deaths were analyzed retrospectively.Results  Fetal deaths mainly resulted from obstetrical complication，of which，pregnancyinduced hypertension syndrome 12 cases （30.0%），placenta previa 9 cases （22.5%），placental abruption 6 cases （15.0%），and followed up with the factor relating to umbilical cord.Treatment should be based on comprehensive analysis into the patients condition，birth canal circumstances and the time when fetal death occurs，in the meantime，fetal deaths complicated with dissminated intravascular coagulation （DIC） must be prevented and healed.Conclusion  Oxygen deficiency plays the most important role in the fetal deaths.The key to deal with fetal deaths lies in diagnosing as early as possible，stopping pregnancy in time and treating complication induced by fetal deaths.

    ［Key words］  fetal death;cause;treatment;complication

    死胎（fetal death）是指妊娠20周后，胎儿在子宫内死亡。本文收集1999年1月～2006年1月，在我院诊治的死胎患者共40例，旨在对死胎病因及诊治进行临床分析，现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  7年间我院共收治死胎患者40例，年龄20～38岁，平均30岁，均为已婚者，初产妇32例（80.0%），经产妇8例（20.0%），孕周22～34周，平均28周。

    1.2  临床情况  40例患者，均感觉胎动消失，胎动消失时间最短4 h，最长4周，其中消失时间＜2周者29例（72.5%），＞3周者4例（10.0%），2～3周7例（17.5%）。有12例（30.0%）患者血压升高（140／90～160／110 mm Hg），均有双下肢不同程度的水肿，尿蛋白（+）～（+++），伴头晕、乏力。3例发生子痫1～3次，眼底检查有6例发现视网膜小动脉痉挛，其中4例有视网膜水肿。16例（40.0%）患者有阴道流血，流血量300～2000 ml。7例（17.5%）患者有不同程度休克情况，表现为贫血貌、出冷汗、恶心、血压下降、脉搏细弱，其中2例意识丧失，血压为0，脉搏触不清。有7例（17.5%）患者腹痛，其中6例有强直宫缩，宫底上升，压痛明显。1例宫壁张力稍高。1例（2.5%）阴道流水。

    1.3  诊断  40例患者入院后，均行B超检查，全部提示胎心胎动消失，死胎诊断明确。1例B超发现胎儿为无脑儿。死胎部分原因如妊娠高血压综合征、前置胎盘、胎盘早剥、脐带脱垂、胎儿畸形，依据临床表现及体征，结合B超能基本确定。部分死胎原因不明者，待患者分娩后仔细检查胎儿胎盘才能明确，必要时需根据病理检查及病原体培养结果方能找到死胎原因。

    1.4  治疗  患者入院后死胎诊断明确，即得到积极治疗。死胎合并产科并发症者，其中12例妊娠高血压综合征，经解痉、降压处理后，及时终止妊娠，产后患者血压降至正常，恢复良好，痊愈出院。9例前置胎盘，其中7例阴道流血量＞500 ml，及时行剖宫产术，2例阴道流血少，B超提示部分性前置胎盘，在严密观察阴道流血及生命体征的前提下顺产分娩。6例胎盘早剥及1例胎盘血肿，在抗休克、止血等措施下，及时行剖宫产术，患者获救，无一例发生子宫胎盘卒中。1例胎膜早破脐带脱垂，用缩宫素静脉点滴引产，其余患者行羊膜腔穿刺注入利凡诺引产，均顺利分娩。3例死胎胎盘病检结果为绒毛膜羊膜炎，其中2例病原体培养有解脲支原体（ureaplasma urealyticum，UU）感染，病因及分娩情况见表1。40例死胎患者入院后常规行血液分析、尿液分析、凝血机制、肝肾功能检查。胎动消失＞3周者4例，有2例患者发现化验结果异常，1例凝血酶原时间延长为16.8 s（正常12.1 s），另1例23.7 s；纤维蛋白原含量分别为1.7 g/L（正常2～4 g／L）和1.0 g/L。分娩时，1例出血600 ml，经加强宫缩，输新鲜血400 ml后，出血减少，病情稳定。另1例死胎娩出后出血2000 ml，血不凝，并出现胸闷、呼吸困难、发绀、烦躁、心率减慢、血压下降、鼻黏膜出血、针眼渗血，引发DIC，给予地塞米松、低分子右旋糖酐、阿托品等药物治疗，并加压给氧，输新鲜血1500 ml，用纤维蛋白原2 g静脉注射后，出血减少，再注射2 g后，出血停止，患者最终抢救成功，痊愈出院。表1  40例死胎病因及分娩情况

    2  讨论

    2.1  病因分析  40例死胎中，以妊娠高血压综合征为病因者12例，由于妊娠高血压综合征是以全身小动脉痉挛为基本病变，造成管腔狭窄、血管阻力增加，全身各器官缺血缺氧。子宫血管痉挛，造成胎盘循环障碍，在妊娠高血压综合征，特别是子痫患者的胎盘病理检查中可见到胎盘螺旋动脉直径变细，且伴有内皮损害，血浆成分沉积于血管壁及脂质蓄积等致使胎盘血管出现急性动脉粥样硬化、胎盘功能下降、胎儿窘迫［1］，是死胎的常见原因之一。前置胎盘时，产妇发生出血，可以是急性大出血，也可为长时间慢性少量失血。而胎盘早剥的发生，多为急性底蜕膜出血，往往起病急、发展快，可造成产妇缺血缺氧、休克，从而引起胎儿宫内窘迫，最终导致胎儿死亡。另有1例胎盘血肿，入院时因腹痛、阴道流血。B超诊断：死胎胎盘早剥，急诊行剖宫产术，术中证实胎盘未过早剥离，可见胎盘内血肿，血液浸入胎盘小叶面积达胎盘1／3，与胎盘早剥相鉴别。本文死胎病因中，发现脐带打结3例，脐带绕颈2例，缠绕较紧，均在2周以上。1例胎膜早破后入院，检查发现为足先露，脐带脱垂至阴道内，胎心消失。由于先露部位为胎足，在胎膜破裂时，脐带易随羊水流出发生脱垂。脐带和胎盘是母体与胎儿间氧及营养物质的输送通道，其功能障碍，必将导致胎儿循环障碍，缺氧死亡。本组病例中仅1例患者患有糖尿病，由于糖尿病可引起全身血管病变，尤其是微血管病变，可致胎盘梗死；糖尿病时的高血糖及高胰岛素血症还可导致胎儿发生慢性宫内缺氧及酸中毒［2］，是胎儿死亡的主要原因。另有4例死胎娩出后，经肉眼检查胎儿胎盘未发现异常，病理检查1例未找到死因，另3例提示绒毛膜羊膜炎，其中2例病原体培养发现为UU感染。孕妇宫颈感染UU，可上行感染胎膜、胎盘及羊水，引起绒毛膜羊膜炎，使胎盘供给胎儿的氧及营养物质输送障碍，影响胎儿发育，引起胎儿生长受限，甚至导致胚胎停止发育、死胎［3］。40例死胎中，仅发现1例无脑儿。无脑儿是先天畸形胎儿中最常见的一种，发生原因与遗传、环境、药物、食物、病毒感染等有关。分析本文死胎病因，绝大部分是胎儿缺氧所致，合并产科并发症时，死胎发生率上升。因而，积极预防并正确处理产科并发症是减少死胎的关键。

 2.2  处理分析  40例患者，均感觉胎动消失。合并产科并发症时，往往以严重的并发症首先就诊，处理上要根据患者病情，结合胎儿死亡的事实进行恰当治疗。原则上尽可能从阴道分娩，以减少对孕妇的损伤。若阴道流血多，阴道分娩困难，短时间内不能结束分娩可导致病情加重者，以剖宫产为宜。本文12例妊娠高血压综合征，3例为子痫患者，入院后控制抽搐4h行剖宫产术。另3例在引产过程中，血压控制不理想，持续头痛，经用药效果不佳，产程进展缓慢，也行剖宫产术，其余顺产分娩。9例前置胎盘，7例剖宫产，仅2例顺产。6例胎盘早剥，1例胎盘血肿，均行剖宫产术。胎儿死亡后，退行性变的胎盘组织释放的凝血活酶进入母体血液循环，引起DIC。由于血浆凝血酶及纤溶酶生成明显增加，纤维蛋白原发生迅速分解，表现降低；凝血因子大量消耗，产生大量的纤维蛋白降解产物（FDP），使凝血酶原时间延长。一般胎死宫内超过4周以上，DIC发生机会增多。我院凡死胎患者入院，均要行血常规、凝血机制、肝肾功能检查，发现异常者2例。无论化验正常与否，医生均要小心，对异常者更要提高警惕，防止患者发生DIC，引起严重出血。要做好输血准备，最好是输足量新鲜血液及血小板以补充血容量及凝血因子，如有条件输纤维蛋白原更佳。在本组发生大出血的2例患者中，1例经输新鲜血液400 ml，加强宫缩后，取得了很好的治疗效果。而另1例出血2000 ml，且血不凝，伴有呼吸困难、缺氧、血压下降、针眼渗血等表现，已进入消耗性凝血期及纤溶亢进期（高凝期极短，临床不易发现），除及时给予抗过敏、抗休克、改善微循环的药物如地塞米松、阿托品、低分子右旋糖酐等治疗外，还必须加压给氧，提高血氧含量，同时输入大量新鲜血，但这些往往还不能完全奏效。当进入纤溶亢进期时，纤维蛋白原含量已明显下降，要及时补充（不能等化验报告后再输入，否则会错过抢救时机，造成难以控制的出血及多脏器损伤）。此患者经抢救获得成功。在治疗中还要注意根除DIC的病因，尽早、尽可能彻底地清除宫内死胎及附属物，这是防止DIC发生的关键，也是及时控制其发展的重要手段。

【参考文献】  1 乐杰.妇产科学，第6版.北京:人民卫生出版社，2004，99.

2 吴琦嫦，谭丽君.糖尿病对母儿的危害.实用妇产科杂志，2001，17（5）：256.

3 周卫卫，冯小静.女性生殖道支原体和衣原体感染对妊娠的影响.中国实用妇科与产科杂志，2005，21（11）：649.