腹腔镜手术治疗促排卵治疗后妊娠合并卵巢扭转的临床应用
发表时间：2009-06-23 浏览次数：586次
作者:曹淑芹,王玉芝
作者单位：1 255400 山东淄博，淄博市临淄区妇幼保健院妇科 2 山东淄博，淄博淄建集团医院
正常卵巢扭转少见，多为输卵管或卵巢系膜过长、先天性生殖器异常所致，促排卵治疗后由于卵巢体积增大，多个卵泡发育形成滤泡囊肿，妊娠后多形成黄体囊肿，使卵巢呈囊实性改变，比重分布不均匀，成为卵巢扭转的诱因。对这种急腹症及时行腹腔镜手术治疗非常重要，可明确诊断并确定扭转的卵巢能否保留。我院2002年2月～2006年3月共收治8例促排卵治疗后妊娠合并卵巢扭转的患者，均行腹腔镜手术治疗，其中7例行镜下复位术，1例行患侧附件切除术，效果满意，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组8例，年龄27～38岁，平均31.2岁。均因不孕症在门诊接受促排卵治疗，治疗过程中彩超检测卵泡发育情况，卵泡发育成熟后给予绒毛膜促性腺激素（HCG）10000 u im诱导排卵，指导受孕，所有患者孕前均无卵巢囊肿病史，促排卵治疗后2～6个月怀孕，5例为PCOS患者，右侧发病5例，左侧3例，右∶左为5∶3。7例为孕早期（孕7～11周），1例为孕中期（孕22周）。8例主要表现为下腹疼痛，以患侧明显，疼痛时间为2～13 h。5例在改变体位后突然出现腹痛，伴有恶心6例，呕吐5例，肛门坠胀感4例。体格检查：生命体征平稳，T 36.5 ℃～37.8 ℃，下腹部压痛、反跳痛，3例有明显的腹膜刺激征，无阴道流血。妇科检查：患侧卵巢不同程度增大，患侧附件区压痛。超声检查：子宫增大，妊娠符合停经月份，胎心搏动规律，患侧卵巢不同程度增大，直径6～14cm，呈多囊样改变，最大者14cm×13cm×7cm，双侧卵巢增大2例。血常规：WBC（6.9～18.9）×109/ L，中性粒细胞0.7～0.9，白细胞轻度升高者6例。所有患者门诊以妊娠合并急腹症收入院，入院后均予以硫酸舒喘灵4.8 mg舌下含化，给予HCG 1000 u im、黄体酮20 mg im保胎治疗预防流产，向患者及家属交代病情，同时准备行腹腔镜手术，术中均证实为卵巢扭转。
1.2 方法 采用连续硬膜外麻醉，患者取平卧位。常规消毒、铺巾、置导尿管。于脐两侧提起腹壁，取脐正中（除中孕期1例在脐于剑突之间）进气腹针建CO2气腹，压力8～10 mm Hg。取脐上缘切口长10 mm，置10 mm Trocar、30°腹腔镜，取左右两侧为第二、第三穿刺点腹腔镜监视下分别置5、10 mm Trocar 2个操作孔。摇动手术床侧向健侧，这样可更好地暴露手术野，便于操作。术中见子宫均匀增大，饱满，符合停经周数，见患侧卵巢有不同程度的增大扭转，多囊性，扭转180°～720°，从紫红色到紫黑色不等。除1例妊娠22周，因腹痛时间长达12 h，术中见卵巢增大约7 cm×7 cm×6 cm，扭转720°，肉眼见卵巢已坏死，呈紫黑色，考虑到患者已至孕中期，恐惧坏死组织吸收引起的无菌性炎症反应诱发宫缩，导致流产，放弃保留卵巢的尝试，行患侧附件切除术，于扭转根部10号丝线结扎3次，于结扎线上5 mm剪除附件。余均行复位术，7例均先用5 mm尖头吸引器刺破囊肿抽取囊液使卵巢体积缩小，然后再反方向扭转解开扭转结使卵巢复位恢复正常解剖位置，剥除囊肿或剪去部分卵巢组织，待卵巢色泽完全恢复正常后，2-0可吸收缝线8字缝合创面止血，剥除组织提至左侧10 mm Trocar取出。术后预防感染及保胎治疗。
2 结果
8例手术全部成功，手术时间25～45 min，平均35 min。术中几乎无出血，无术中、术后并发症发生。术后6 h 开始下床活动进食，患者无腹痛及阴道流血。术后住院3～5天，平均4天，切口甲级愈合。出院时复查彩超宫内妊娠无异常，胎心搏动规律。切除附件1例病理报告卵巢组织坏死，4例报告卵巢黄体囊肿，另3例报告卵巢滤泡囊肿。8例均随访妊娠结局，患者定期产前检查无异常，足月顺产5例，3例行剖宫产术，母婴均健康。
3 讨论
卵巢或附件的血管蒂以其本身为轴发生部分或完全扭转，可累及同侧输卵管，因此又称附件扭转。如果扭转的时间在6 h以内，腹腔镜检查证实扭转的附件无明显坏死时，则卵巢保留与否取决于卵巢病变的性质，如属正常卵巢或卵巢应用促排卵治疗后增大，或卵巢的其他功能性囊肿，可行蒂扭转复位术［1］。有报道肉眼所见的卵巢坏死，大约60％是有功能的［2］。本组患者孕前检查均无卵巢囊肿，均经促排卵治疗后诱导排卵并指导受孕，属促排卵治疗后卵巢增大扭转，因患者怀孕不易，故妊娠后很注意，有腹痛等症状时就诊及时，除中孕期1例就诊时较晚，其余均在6 h以内，故7例行复位术成功，有学者报道行腹腔镜下卵巢滤泡囊肿抽吸术，使卵巢体积缩小，自然复位［3］，本组7例行抽吸术，卵巢体积缩小后逐渐恢复色泽但未自行复位，需用器械帮助复位，可能与孕期子宫增大空间小有关系。手术选择硬膜外麻醉用药量少，但必须保证孕妇有充足的肺通气及换气功能，以避免CO2潴留及酸中毒的发生；妊娠期不能行举宫手术，宜采取平卧位，并将床侧摇使患者侧向正常侧，即可更好地暴露手术野，便于操作；缩短手术时间，可减少腹膜对CO2的吸收，避免对孕妇和胎儿造成不良影响；操作轻柔减少手术器械对子宫的直接刺激，减少多余手术操作，如囊肿较大可先刺破囊肿抽吸囊液缩小卵巢体积使盆腹腔空间相对较大，借助器械慢慢使卵巢复位，待卵巢色泽完全恢复正常后缝合创面止血；尽量避免电切、电凝等操作，减少有害气体对胎儿的影响及腹腔内温度升高对子宫的刺激，尤其不能用单极电凝以防电流流经子宫或胎儿；术中严密监测孕妇生命体征及血氧饱和度，术后给予保胎对症治疗以防流产。综上所述，对于促排卵治疗后妊娠合并急腹症的患者，彩超提示卵巢增大要首先考虑卵巢扭转，腹腔镜手术治疗是可行的，早期诊断、及时行镜下复位术是安全的。目前，妊娠期腹腔镜还未广泛应用于临床，对本研究还缺乏大样本，随着手术资料和经验的积累，其可行性和安全性将会得到进一步证明。
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