基层医院防治产后出血存在的问题及对策（附105例临床回顾性分析）

作者:陈萍姣  作者单位：510545 广东广州，广州市白云区红十字会医院 

    产后出血是分娩期严重的并发症，也是孕产妇重要的死亡原因之一，在我国居首位，在血源缺少的基层医院，严重威胁着产妇的生命。如何积极预防产后出血，在基层医院显得特别重要，同时也是我们所有设有产科的医院一个很重要的课题。我院每年收治分娩产妇约1000例左右，近2年有增多趋势，1994～1999年，经统计我院产后出血发生率为4%左右，2000年以后，产生出血率逐年下降至2.02%，1994年至今无一例孕产妇院内死亡，笔者认为有必要探讨基层医院防治产后出血方面存在的问题，以便更好地总结经验教训，采取相应的对策，将产后出血的发生率控制在最低限度，达到提高产科质量，保障母婴安全的目的。笔者将我院近5年间发生的105例产后出血的病例进行回顾性分析，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  资料来源  2001年7月2日～2006年12月31日，我院产科分娩总数5198例，其中单胎分娩5160例，多胎分娩38例；阴道分娩3570例，剖宫产1628例（其中社会因素而行剖宫产721例，占44.28%），5年间产后出血共发生105例，产科急诊子宫切除5例，无孕产妇院内死亡。

    1.2  一般资料  105例产后出血的临床资料中，年龄最小的19岁，最大的40岁，其中阴道分娩产后出血发生共54例，剖宫产分娩共51例，孕产次最高达8次，最低为1次，单胎妊娠93例，双胎妊娠发生产后出血12例，初产妇79例，经产妇26例。

    1.3  产后出血的诊断标准  根据妇产科教材定义：胎儿娩出后24 h内出血量达500 ml或以上者，称为产后出血。多数发生在产后2 h内，在产后24 h以后发生者称产褥出血或晚期产后出血。出血量的统计：我院采用容积法（聚血盆测量）+称重法（带秤计血量纸）。

    1.4  统计学方法  χ2检验。

    2  结果

    2.1  产后出血发生率  5年间我院分娩总数为5198例，产后出血105例，占周期住院分娩总数的2.02%。

    2.2  产后出血与分娩方式  经阴道分娩3570例，产后出血54例，发生率1.51%，剖宫产1628例，产后出血51例，发生率3.13%，两种分娩方式的产后出血发生率的比较，差异有统计学意义（P<0.01）。

    2.3  产后出血与单、多胎分娩情况  本组资料中，单胎妊娠分娩5160例，产后出血发生为93例，发生率为1.80%，双胎妊娠分娩38例，而发生产后出血12例，发生率3.16%，单胎与双胎分娩的产后出血发生率的比较，差异有统计学意义（P<0.01）。

    2.4  产后出血的原因  产后出血的原因中，子宫收缩乏力为75例，占71.4%，胎盘因素21例，占20%，软产道裂伤6例，占5.7%，其他因素（妊高征、妊娠合并内科疾病、血液系统疾病等）3例，占2.9%。

    2.5  转归  本资料105例产后出血中有75例为子宫收缩乏力，其中72例经运用宫缩素、米索前列醇全身及局部用药，按摩子宫，宫颈钳夹，宫腔塞纱压迫止血等保守治疗后好转，其中有3例经上述各种处理止血均无效，后而行子宫切除术，21例胎盘因素所致的产后出血中，中央性前置胎盘3例，部分性前置胎盘8例，胎盘粘连6例，胎盘植入1例，胎盘早剥3例，其中中央性前置胎盘伴胎盘部分植入及子宫胎盘卒中1例，经保守治疗无效行子宫切除术，软产道裂伤6例，其中2例为第二产程活跃期停滞行剖宫产，术中子宫下段切口撕裂，经修补、缝合裂伤后止血，1例因地下接生产程长，转入我院阴道分娩后持续性出血不止，排除宫缩乏力，凝血功能障碍，胎盘因素，软产道裂伤等因素后行子宫次全切除术，术后剖开子宫检查，见子宫下段后壁有约4 cm×3 cm×1 cm的裂伤。

    3  讨论

    3.1  产后出血发生率  根据乐杰主编《妇产科学》（第6版）中产后出血率为2%～3%，其主要原因为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、凝血功能障碍［1］。本资料分析表明，我院近5年产后出血的发生率为2.02%，以子宫收缩乏力性出血占首位，占产后出血总数的71.42%，与文献报道的70%～80%相符［2］。

    3.2  分娩方式与产后出血  本资料中，阴道分娩3570例，发生产后出血54例，产后出血发生率1.51%，剖宫产分娩1628例，发生产后出血51例，产后出血发生率3.13%，经统计学分析差异有统计学意义。本资料表明，剖宫产比阴道分娩造成的产后出血几率要高，因此掌握好剖宫产指征非常重要，本资料剖宫产率为31.32%，其中社会因素所行剖宫产721例，占44.29%，我院已着手开展健康教育，使孕产妇及家属，对分娩知识和方式得到正确理解，在知情的基础上选择分娩方式，不能盲目追求剖宫产结束分娩，当然这些与社会经济、文化背景等诸多的因素有关，必须加以重视。

    3.3  多胎妊娠分娩与单胎分娩  本资料中，单胎妊娠分娩5160例，产后出血93例，占1.80%，双胎妊娠分娩38例，产后出血12例，占3.16%，由此可见，多胎妊娠产后出血的发生率明显增高。因此，我们必须加强产科管理，在孕期掌握好产妇情况，及时诊断多胎妊娠，并加以重视，提前待产，产前做好预防产后出血的各项准备，一旦发生产后出血及早处理。

    3.4  产后出血的防治对策  从本组资料可以看出，引起产后出血的主要原因是子宫收缩乏力，而任何影响产后子宫平滑肌收缩的因素均可能导致子宫收缩乏力而引起产后出血的发生［3］。根据本组病例分析，105例产后出血中有75例为宫缩乏力引起，占71.4%，应正确分析和处理。经我们临床观察，多数情况下，宫缩乏力在产程中已有所表现，使得产程进展缓慢，延续至胎儿娩出，胎盘剥离后，由于子宫收缩乏力，导致产后子宫大量出血，出血量多时产妇会有心慌、冷汗、头晕、脉细弱、血压下降，腹部检查时可发现子宫轮廓不清、质软，一旦考虑有宫缩乏力，原则上宜迅速加强宫缩以止血，同时给产妇输血，纠正休克，并应用抗生素控制感染，对于经过一般促进子宫收缩方法的处理，阴道出血仍然较多者，可考虑开腹进行子宫动脉或髂内动脉结扎术、必要时行子宫切除术。总之，应针对不同的情况，采取相应的治疗措施，防止产科各种并发症的发生，及时判断出血原因，正确判断产后出血量，保守治疗应适可而止，严格掌握子宫切除指征与时机，适时实施手术。本资料105例产后出血中，5例子宫切除病例中，有3例为宫缩乏力引起，均是在出血量达3000 ml以上，经保守治疗无效，患者已处于休克状态时果断切除子宫，达到了止血目的，而挽救了产妇的生命，因此及时掌握子宫切除的指征是非常重要的。4  讨论要在基层医院降低产后出血的发生率，必须重视产科的科学管理，培养好产科的学科带头人与全科医务人员的整体素质的提高，必须落实产科的各项规章制度与操作规程，必须重视孕产妇产前、产时、产后的保健工作，引导产妇住院分娩，打击地下接生。并注意以下几点：（1）做好计划生育宣传工作，减少人工流产次数；（2）合理指导产妇营养，降低巨大儿的发生率；（3）严格掌握剖宫产指征；（4）应严密观察产程，提高待产接生技术，对试产病例不能等到第二产程延长方宣布试产失败，使术中切口延长，撕裂机会增加；（5）提高剖宫产手术技巧，规范手术操作，合理选择子宫切口，防止子宫切口向两端撕裂；（6）仔细检查胎盘完整性；（7）注意术后抗生素及缩宫素的应用，防止产褥期感染，术后鼓励产妇尽早下床活动，以利于子宫复旧和减少宫腔积血的发生。【参考文献】1 乐杰.妇产科学，第6版.北京:人民卫生出版社，2004，24。

2 曹泽毅.中华妇产科学.北京.人民卫生出版社，1999，9.

3 高云荷.产后出血原因及高危因素分析.实用妇产科杂志，2003，19（5）:258.