盆腔脓肿侵蚀子宫角穿孔1例
发表时间：2009-06-23 浏览次数：562次
作者：吴海霞
作者单位：734100 甘肃山丹，山丹县人民医院妇产科
1 病历摘要
患者，女，37岁，2006年12月7日首次就诊，主诉为下腹疼痛伴白带量增多1年余，行B超检查发现下腹部包块，呈囊性，约69 mm×50 mm大小，节育环移位到子宫颈口，提示：（1）卵巢囊肿；（2）节育环移位置下移;腹部透视为“T”型节育器，与耻骨联合重叠。妇科检查：置窥阴器发现阴道黏膜充血水肿，节育环已掉至宫颈口，尾丝脱入阴道内，向患者说明情况从阴道内取出，建议患者手术治疗或者抗炎无效后必须手术治疗。患者选择先药物治疗观察，故在当地乡镇卫生院药物治疗3天。效果不明显，下腹部疼痛逐渐加剧，再次来我院就诊，行腹部检查：腹部肌紧张，压痛反跳痛明显，出现腹膜刺激征，考虑为卵巢囊肿蒂扭转或破裂，收住我科急诊手术。入院查体：T 36.2 ℃，P 100次/min；BP 130/80 mmHg，痛苦面容，无贫血征象。心肺（-），腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛明显，移动性浊音（-）。妇科检查：外阴（-），阴道黏膜充血；宫颈肥大无糜烂；子宫前位，大小正常，质中，活动度差，有压痛；双附件：左侧附件区可触及一拳头大小的包块，活动欠佳，压痛明显。右附件区未触及明显异常。入院诊断：卵巢囊肿蒂扭转，急诊行剖腹探查术，术中见：腹腔内有脓性分泌物约200 ml，左侧附件区可见一约70 cm×50 cm大小的脓肿，表面有脓苔，与部分肠管及盆底组织粘连，左侧卵巢已被侵蚀，子宫后壁左宫角处有一约1 cm大小的破口，考虑是盆腔脓肿破溃或输卵管间质部长期脓液压力增大导致子宫角自发穿孔。行盆腔脓肿切开引流并子宫破裂修补术，术后诊断：（1）盆腔脓肿；（2）子宫破裂修补术后。术后7天拆线，切口甲级愈合。
2 讨论
盆腔脓肿导致子宫穿孔较为少见［1］。盆腔脓肿形成的原因：（1）盆腔炎反复发作或输卵管卵巢积脓发展而来，脓肿形成较慢，病程一般1～13年；（2）常是急性输卵管炎治疗延迟或反复发作及宫内放置节育器等后发生，主要病原体是滴虫、化脓性细菌。盆腔脓肿可引起盆腔腹膜炎，破溃后化脓性细菌可侵及周围邻近器官，组织坏死或者输卵管间质部（子宫角处）积脓后压力增大引起自发性穿孔。故盆腔附件脓肿理想的治疗手术是切除全子宫和附件，可避免再次手术，消除隐匿的显微镜下子宫感染病灶。盆腔脓肿无论手术与否，抗生素应用必须足量，常在体温控制正常后，再须应用2周，以防复发。
【参考文献】 1 曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社，2004，300.
宫内外同时妊娠1例作者：朱仕华 作者单位：432000 湖北孝感，孝感市第一人民医院妇产科 《中华现代妇产科学杂志》2007年4月4卷4期 病例报告
1 病历摘要
患者，38岁。因停经53天，突发下腹疼痛5 h，于2005年7月13日急诊入院，平素月经规律，末次月经2005年5月30日，入院一周前到我院门诊行尿HCG检查阳性，B超示宫内早孕（见心管搏动），拟行人工流产术，手术顺利（刮出组织，水漂见绒毛组织）。7月13日上午突发下腹疼痛，伴有头晕、乏力，急来我院就诊，B超结果提示：腹腔积液。查体：T 36.8 ℃，P 96次/min，BP 90/60 mm Hg，贫血貌，心肺均无异常。全腹压痛，反跳痛阳性。右侧拒按，移动性浊音阳性。妇检阴道有少许血污，宫颈光滑。后穹隆饱满，宫颈抬举痛阳性，子宫有漂浮感，压痛明显，双侧附件触及不满意。后穹隆穿刺抽出不凝血液4 ml，检查过程中血压继续下降70/30 mm Hg。边抗休克同时进行手术准备。立即在连续硬膜外麻醉下行剖腹探查术。术中检出盆腔少许粘连，大网膜与腹膜粘连。分离粘连带后，探查子宫平位，左侧附件正常，右侧输卵管增粗，直径约1 cm，壶腹部见一直径1 cm破口，有活动性出血。行右侧输卵管部分切除术，术中腹腔内出血约1800 ml。术后病理检查报告：右侧输卵管妊娠，术后给予抗炎、止血、输血治疗，术后第7天，伤口愈合出院。
2 讨论
宫内外同时妊娠是指宫腔妊娠与异位妊娠同时存在的一种病理妊娠性疾病。宫内外妊娠发病机制有两种可能：（1）卵巢至少有2个卵子排出并受精；（2）卵子受精后分裂成2个独立的卵裂球，分别着床子宫腔内和宫腔外。宫内外妊娠病因：慢性输卵管炎，超促排卵，输卵管再造术。临床医生应正确认识宫内外妊娠不同于其他病理妊娠，临床表现的特点、超声检查及手术探查是该病诊断的重要手段，及时做出鉴别诊断。临床上应避免仅考虑宫内或宫外妊娠，而忽略宫内外同时妊娠，防止误诊。
宫内妊娠合并异位妊娠误诊1例
作者：叶小雅，肖育权作者单位：517000 广东河源，河源市中医院 《中华现代妇产科学杂志》2007年4月4卷4期 病例报告
1 病历摘要
女，29岁，孕2产1，因停经45天，恶心呕吐，食欲缺乏1周，尿HCG（+），B超检查示宫内妊娠约6+周，在我院门诊行人工流产术，术后检查吸出物为新鲜绒毛组织，如孕40+天大小。手术后患者阴道有少量出血，5天后自行停止，但仍有轻度早孕反应症状。手术后15天患者突然出现腹痛，肛门坠胀，阴道少量出血。查体：体温36.5 ℃，脉搏110次/min，血压80/50 mm Hg，下腹部有明显压痛、反跳痛，以右下腹为甚。妇科检查：宫颈举痛明显，后穹隆饱满，宫体增大如鸡蛋大小，质软，附件未触及包块。行后穹隆穿刺抽出不凝血3 ml。查尿HCG（+），血红细胞25×1012/L，血红蛋白60 g/L。初步诊断：异位妊娠破裂。急诊行剖腹探察术。手术中见：子宫增大如孕40天，右侧输卵管峡部有0.8 cm破口，仍有活动性出血，切除该输卵管，取出腹腔内凝血块。病理报告：右侧输卵管妊娠。手术后7天痊愈出院。
2 讨论
宫内妊娠合并异位妊娠是一种发生在不同部位的双胎妊娠，也就是卵巢至少排出两个卵子，受精并分别种植在不同部位的双胎妊娠，是一种罕见的异位妊娠，近年来偶见文献报道。随着性传播疾病上升，促排卵剂应用及辅助生育技术的发展，宫内妊娠合并异位妊娠的发病率有所上升［1］。常导致误诊，分析本例人流术后仍有轻度早孕反应症状，曾咨询过医师，但考虑人流时检查绒毛完整，术后5天阴道流血停止，所以未引起高度重视，以致延误了异位妊娠的诊断。提示临床应增强对本病的认识，详细检查和询问病史，及时行超声检查，人工流产术后10天应常规检查尿HCG，手术后应随访，嘱患者有问题及时就诊，以利于早诊断，早处理。
【参考文献】 1 顾美皎.临床妇产科学，第2版.北京:人民卫生出版社，2003，117.
