心力衰竭患者预后相关预测指标的研究进展

　　作者：蒋毅,高天林,刘应才,黄垚　　作者单位：四川，泸州医学院附属医院心内科;四川，彭州市同一医院

　　【关键词】 心力衰竭,预后评估

　　慢性心力衰竭(简称心衰)不断增长的发病率和死亡率已经成为威胁公共健康的主要问题。对心衰患者的预后做出准确评估能及时对疾病的进程进行干预，选择最好的治疗方案，延缓病情的发展改善患者的生活质量，以提高患者的生存率。本文就近年来国内外研究报道的关于心力衰竭患者预后评估的各种指标加以综述，使临床工作者能够对它们进行比较，找到最适合当前临床使用的方法。

　　1 单项预测指标

　　1.1 传统指标

　　年龄、性别、血压、基础心脏疾病、体质指数(BMI)、纽约心脏学会(NYHA)心功能分级、合并有慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肝硬化、肿瘤等因素作为心衰患者预后评估的单项预测指标已被众多研究证实。Blackledge等[1]通过对12220位心衰患者长达9年的随访调查研究表明男性患者年龄每增长10岁，死亡率会增加14%～17%;LEE等[2]研究也表明年龄、血压、合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肝硬化、痴呆、肿瘤等因素能够显著预测心衰的死亡率。华倚虹等[3]研究表明与BMI≥28.0 kg/m2的肥胖收缩性心衰患者比较，低体重(BMI<18.5ks/m2)收缩性心衰患者全因病死率、心源性病死率、心衰病死率和总心脏事件率均显著升高(P<0.05);北欧依那普利生存试验(CONSENSUS)中，NYHA IV级者年死亡率为54%;前瞻性随机氨氯地平生存评估(PRAISE)研究中，NYHA III～IV级的患者在14.5个月时的死亡率为33%[4]。

　　1.2 心电图及心功能指标

　　心电图检查是临床上预测心衰患者预后的重要方法。Shenkman等[5]的研究发现QRS≥150 ms的心衰患者五年生存率显著下降(P<0.001)。ALPHA研究[6]发现在非缺血性心力衰竭患者中用T波电交替(TWA)进行危险分层，TWA阳性者发生心源性猝死和致命性心律失常的比率较TWA阴性者高达4倍。Galinterlu[7]对190例慢性心衰患者心率变异性的时域和频域指标研究结果显示慢性心衰猝死的独立预测因子是白天低频功率小3.3ms2 (RR=2.8，95%CI l.2～8.6)。LVEF值的变化对预后意义更大，每年LVEF值下降5%者死亡率是升高5%者的2倍,左室射血分数(LVEF)值<25%者预后很差。左室收缩末期容积增加是急性心肌梗死后预测死亡的最强因素，强于左室舒张末期容积、LVEF和冠状动脉病变程度[4]。左房容积不仅可以反映左室舒张功能，还可用于预测人群心血管事件的发生率。Feinberg等研究[8]对456例急性心肌梗死患者左房容积研究结果表明，在急性心肌梗死后、Killip I级心功能的低风险组患者中，左房客积的增加与心力衰竭发生率、30d内死亡率成正比。

　　1.3 运动试验

　　Monica R等[9]研究440例心肌病患者6分钟步行距离(6MWT)，起初能步行者365例，6MWT中位数为218m，随访期间死亡率为33%;起初不能步行75例，随访期间死亡率61%。说明6MWT是预测晚期心衰患者的死亡独立而有用指标。

　　运动耐量常以最大氧摄取或消耗量 (VO2max)来检测。VO2max在有或无症状的心衰患者中均下降，可反映心衰的程度，能独立预测心衰患者5年的死亡率。美国心血管病学院/美国心脏协会心衰治疗指南[10]中建议，VO2max≤10 ml·kg-1·min-1则须行心脏移植，若运动时收缩压升高<20mmHg的预后差，也应尽快行心脏移植。多因素分析显示实测VO2max/预计VO2max比<50%和最高收缩压<120mmHg的心衰患者预后差，是心衰患者死亡最有意义的预测指标之一。

　　1.4 生化指标、炎症因子及损伤标记物

　　生化指标如肌酐、尿素氮、尿酸、血钠离子、血钾离子、血糖、等被多个研究证实可以预测心衰患者预后的指标。LEE等的研究[2]同时也证实了心衰患者肌酐>177umou/L、尿素氮每增加10mg/dL、血钠离子<136mEq/L、血钾离子<3.5mEq/L者30天和1年死亡率均显著升高(P<0.05);程纯等[11]研究300例心衰患者得出合并高尿酸血症的慢性心力衰竭患者室性心律失常的发生率增加，血尿酸水平是慢性心力衰竭判定预后的预测因子。Barsheshet等[12]以1122例因急性或慢性心衰急性发作入院的非糖尿病患者为研究对象，显示患者入院时血糖水平是院内死亡和60d死亡的独立预测因素。

　　心衰患者可能表现出一些临床慢性炎性反应状态，而高密度C反应蛋白(hs-CRP)是一种系统性炎症急性期的主要反应物质。VanderMeer等[13]对临床hs-CRP常规检测在预测冠心病发病的危险性作用进行研究，hs-CRP不仅可用来评估未来6～10年出现心血管疾病发作的危险性，还可以作为首次发生心血管疾病危险性的非常有效的预测指标。

　　心肌损伤标志物肌钙蛋白作为反映心肌损伤的一种高敏感性、高特异性的标志物，心肌细胞损伤可致心力衰竭，长期心力衰竭也会引起心肌损伤，二者互为因果，故心衰患者肌钙蛋白浓度升高。研究证实[14]肌钙蛋白I、肌钙蛋白T和高敏肌钙蛋白I是心衰患者有意义的预后标志物，且独立于其它标志物，同缺血病因无关。

　　1.5 神经内分泌指标

　　心衰患者会出现如内皮素(endothelin ET)、心钠素(ANP)、内洋地黄素(EDF)、脂联素等多种神经内分泌因子的改变。文献[15]说明ET和ANP随心衰水平而增加，且与心功能级别有较好的关联性，也与心衰的发生发展及疾病的预后密切相关。可以作为判定心衰治疗疗效的生化指标之一。文献[15]同时对332例心衰患者测度EDF浓度，示心衰组的EDF明显下降 (P

　　B型钠尿肽(BNP)主要由心室分泌，病理情况下，心室容量负荷过大，心室就会迅速合成和释放BNP。研究表明，BNP浓度与心室舒张末压呈正相关，与左心室功能呈负相关。所以BNP及氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)是心衰和左心室功能失代偿的定量标志物。多个国家如美国(ACC/AHA)、欧洲(ESC)、中国、加拿大(CCS)等的心力衰竭指南都肯定了BNP/NT-proBNP在心衰诊断中的运用价值。国内外近年来也有多项研究说明BNP/NT-proBNP在心衰的诊断治疗及预后评估中有重要价值。例如R Valle等[17]对186例急性心衰的患者研究中得出，BNP<250ng/L的患者出院后6个月不良事件发生率为16%，当BNP>250ng/L，不良事件发生率为78%，Cox回归分析结论为：BNP为250ng/L是最正确预测不良事件的临界值。Logeart等[18]对105例心衰患者连续观察发现心衰患者住院时BNP不下降，提示预后不佳，而出院时BNP越低，再入院的可能性越小。2003年O′Brien等[19]对96例急性左心衰患者进行中位数350天的随访发现患者出院前NT-proBNP水平具有很强的预后评价能力。因此，我们建议在心衰患者住院期间至少应测定两次BNP水平(入院时的和出院前)。

　　2 多项指标联合评分模式

　　心衰患者往往存在多个危险因素，它们相互作用，效果相互叠加，直接影响预后的好坏。近年来随着研究的不断深入，将多种危险因素联合考虑，发现了一些多因素评分模式，更科学、全面、客观的评估心衰患者的预后状况。

　　2.1 心衰生存评分法(heart failure survival score，HFSS)

　　1997年发表的HFSS[20]是最早用于门诊心衰患者生存预测的评分模式。根据HFSS积分，≥8.10分为低危组，7.20～8.09为中危组，≤7.19为高危组，其1年存活率在衍生队列分别为93%.72%和43%。低危组1年存活率显著高于其他两组(P<0.001)，中、高危患者均急需在1年内完成心脏移植。表1 心衰生存评分法

　　2.2 心衰预后危险积分分层系统 (Enhanced Feedback for Effective Cardiac Treatment EFFECT)

　　2003年由LEE等人[2]发表的EFFECT系统(表2)，多因素分析危险因子并量化为危险积分，重点预测30天和1年的全因死亡率。该系统预测病死率共分五层：极低危(≤60分)，低危(61-90分)，中危(91-120分)，高危(121-150分)，极高危(>150分)，30天的病死率分别是0.4%、3.4%、12.2%、32.7%、59.0%;1年的病死率分别是7.8%、12.9%、32.5%、59.3%、78.8%。表2 心衰预后危险积分分层系统

　　2.3 急性心衰患者住院死亡率危险分层(ADHERE预测模式)

　　2005年发表的ADHERE预测模式[21]选取在美国因急性心衰入院的患者共65275名的39个变量进行回归分析的结果,显示3项最强的独立预测因素,将患者分为5组,该5组评分方法与住院病死率的关系见表3。

　　2.4 西雅图心衰模型(Seattle heart failure mode SHFS)

　　2006年华盛顿大学Levy等人在1125心衰患者中采用多变量COX模型方法建立了西雅图心衰模型[22]，主要预测心衰患者的1～3年生存率。评估生存率的公式包含了14个连续变量和10个分类变量包括：年龄、性别、NYHA分级、体重、射血分数、收缩压、缺血性心肌病、ACEI、β受体阻滞剂、ARB、他汀类、别嘌呤醇、醛固酮拮抗剂、利尿剂及剂量、血红蛋白、淋巴细胞百分比、尿酸、总胆固醇、血清钠、QRS间期、双心室起搏、ICD、双心室ICD，还充分证实了现代药物治疗或辅助装置可以改善CHF的预后。该模型提供网络版、单机版等形式，只需输入各变量数据，即可得到预测生存率。在线评估网址：http://SeattleHeartFailureModel.org。表3 急性心衰患者住院死亡率危险分层预测模式

　　2.5 MUSIC危险积分系统

　　2009年发表的MUSIC危险积分系统[23]对992例非卧床的CHF患者均接受临床症状体征、12导联心电图、超声心动图、胸片、24小时Holter及血生化指标评估。人均随访44个月，主要终点是心源性死亡，次要终点是心脏死亡，泵衰竭和猝死。研究在20个危险因素中最终确立了10个最主要危险因素。任一模型中的这10个危险因素乘以系数后求和即为MUSIC危险积分(表4)。MUSIC评分的范围是0-40，积分>20分的高危者较<20分的低危者，无论继发心脏死亡、泵衰竭死亡及猝死风险均约增加4倍左右。表4 MUSIC危险积分系统

　　3 总 结

　　本文查阅了近年来国内外发表的众多文献，总结了关于心衰患者预后评估的一些单项指标和评分模式，如心衰生存评分、西雅图心衰模型、MUSIC危险积分等。但不能否认因各种评估方法均来自特定的心衰人群，都有各自局限性。如心衰生存评分的峰心肌氧耗量(PVO2)需要踏车试验才能得出，且系数复杂，计算繁琐;西雅图心衰模型需要依赖电脑和网络，输入的参数较多，操作繁琐，也限制了它在广大基层上的运用等。因此我们需要更进一步的研究，得出适合我国心衰患者预后评估的最佳方法。

　　【参考文献】

　　[1] Blackledge HM, Tomlinson J, Squire IB.Prognosis for patients newly admitted to hospital with heart failure: survival trends in 12 220 index admissions in Leicestershire 1993–2001[J].Heart,2003,89(6):615-620.

　　[2] Lee DS,Austin PC,Rouleau JL,et al.Predicting Mortality Among Patients Hospitalized for Heart Failure Derivation and Validation of a Clinical Model[J].JAMA,2003,290(19):2581-2587.

　　[3] 华倚虹,杨跃进,等.体质指数与收缩性心力衰竭预后的相关性[J].中华心血管病杂志，2009，37(10)：870-874.

　　[4] 杨跃进.心力衰竭预后的预测因素[J].中华心血管病杂志，2002,30(10):637-639.

　　[5] Shenkman HJ,Pampati V,Khandelwal AK,et al.Congestive heart failure and QRS duration:establishing prognosis study[J].Chest，2002.122(2):528534.

　　[6] Jorge A,Gaetano M,Roberto FE,et al.Prognostic value of T-wave altermans in patients with heart failure due to nonischemic cardiomypathy results of the ALPHA study[J].J Am coll cardiol,2007,5O(19):1896-1904.

　　[7] Galinier M,Pathak A,et al.Depressed low frequency power of heart rate variability as an independent predictor of sudden death in chronic heart failure[J].Eur Heart Journal,2000,21(6):475-482.

　　[8] Feinberg MS,Boyko V,Leor J,et al.Differential value of left atrial systolic and diastolic volumes as independent predictors of congestive heart failure or early death in acute myocardial infarction[J].Heart.2006,92(3):397-398.

　　[9] Monica R Shah,Vic Hasselblad,et al.Prognostic usefulness of the six-minute walk in patients with advanced congestive heart failure secondary to ischemic or nonischemic cardiomyopathy[J],American Journal of Cardiology,2001,88(9):987-993.

　　[10]Williams JF Jr, Bristow MR, et al.Guidelines for the evaluation and management of heart failure: report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Evaluation and Management of Heart Failure)[J].Circulation.1995;92(9):2764–2784.

　　[11]程 纯,吴士尧,等.慢性心力衰竭患者血清尿酸水平变化及临床意义[J].中国综合临床,2006,22(5):398-400.

　　[12]Barsheshet A,Garty M,Grossman E,et al.Admission blood glucose level and mortality among hospitalized nondiabetic patients with heart failure[J].Arch Intern Med 2006,166(15):1613.

　　[13]VanderMeer IM,DeMaat MP,Kiliaan AJ,et al.The Value of C-Reactive Protein in Cardiovascular Risk Prediction:the rotterdam study[J].Arch Intern Med,2003, 163(11):1323-1328.

　　[14]Sundstrom J,Ingelsson E,Berglund L,et al.Cardiac troponin-I and risk of heart failure:a community-based cohort study[J].Eur Heart J.2009,30(7):773781.

　　[15]曾祥鸿,林锡静,等.慢性充血性心力衰竭患者血内皮素、心钠素、内洋地黄素浓度变化的临床意义[J].心血管康复医学杂志,1999,3(8):12.

　　[16]Nakamura T,Funayama H,Kubo N,et al.Association of hyperadiponectinemia with severity of ventricular dysfunction in congestive heart failure[J].Circulation,2006,70(12):1557-1562.

　　[17]Valle R,Aspromonte N,Giovinazzo P,et al.B-Type Natriuretic Peptide-Guided Treatment for Predicting Outcome in Patients Hospitalized in Sub-Intensive Care Unit With Acute Heart Failure[J].Journal of cardiac failure,2008,14(3):219-224.

　　[18]Logeart D,Thabut G,,Jourdain P,et al.Predischarge B-type natriuretic peptide assay for identifying patients at high risk of re-admission after decompensated heart failure[J].Journal of the American College of Cardiology,2004,43(6):635- 641.

　　[19]O'Brien RJ,Squire IB,Demme B,et al.Pre-discharge,but not admission,levels of NT-proBNP predict adverse prognosis following acute LVF[J].Eur Heart Fail,2003,5(4):499-506.

　　[20]Aaronson KD,Schwartz JS,，Chen TM ,et al.Development and prospective validation of a clinical index to predict survival in ambulatory patients referred for cardiac transplant evaluation[J].Circulation,1997,95(12):2660-2667.

　　[21]Fonarow GC,Adams K,Yancy CW,et al.Risk stratification for in hospital mortality in acutely decompensated heart failure[J].JAMA,2005,293(5):572-580.

　　[22]Levy WC,Mozaffarian D,Linker DT,et al.The Seattle Heart Failure Model: prediction of survival in heart failure[J].Circulation,2006,113(11): 1424-1433.

　　[23]Vazquez R,Bayes-Genis A ,Cygankiewicz I,et al.The MUSIC Risk score:a simple method for predicting mortality in ambulatory patients with chronic heart failure[J].Eur Heart J,2009,30(9):1088-1096.