腹壁悬吊式无气腹腹腔镜在妇科的临床应用

作者:冯虹

作者单位：沈阳医学院奉天医院妇产科，辽宁沈阳110024

  【关键词】  无气腹 腹腔镜 妇科手术

    虽然随着新的气腹装置及工具的开发，气腹带来的危害，不断降低，但就现状而言，还是不完善的。气腹的主要优点是充气后清楚观察盆腔脏器，同时也有助于使肠管移至上腹部。不足之处是由于使用气腹针盲目穿刺，许多医生觉得不易进行。Hasson曾经介绍一种开放式腹腔镜技术，经过小切口在直视下进入腹腔，这种方法减少了误伤血管和肠管的可能，很多以前已习惯使用气腹针的妇科医生现已改用开放式腹腔镜技术以避免腹腔内脏器受到损伤［1］。

　　1       腹壁悬吊式无气腹腹腔镜的优势

气腹法腹腔镜手术需借助于人工，为腹腔内手术提供操作空间。由于使用CO2形成气腹，因此会造成机体代谢及血液动力学的改变［2］。CO2气体能够通过腹膜吸收，手术结束时动脉血PaCO2比在充气开始时要高，这种改变会影响老年患者的心率、呼吸。在气腹过程中，血流动力学也有改变，包括下肢静脉回流减少，中心静脉压升高，远端静脉扩张，手术时间长时甚至可以诱发血栓［3］。诊断性腹腔镜或简单的手术操作时（如输卵管绝育术）仅需4～6 L的CO2，而复杂手术CO2需要量可达100～300 L。大量CO2气体通过腹腔能造成体温整体下降3℃。此外，由于吸引器的应用和套管系统的不密闭、手术切开阴道时的气体泄漏等情况而影响气腹状态，从而影响手术速度。悬吊式腹腔镜的问世为妇科医生提供了一个无需持续气体维持的腹腔内手术操作空间。该技术是通过腹壁的机械悬吊为腹腔内手术提供操作空间。由于无需人工气腹，手术时不必担心漏气，故操作更为方便。除避免了气腹建立时盲目穿刺的并发症、CO2气腹及腹腔内压力产生的并发症外，还有如下优点：(1)提高了安全性，可以避免由于气腹式引起的并发症，如由气腹针引起的并发症、由腹腔内注入ＣＯ２引起的并发症（包括手术中出现的高CO2血症、静脉回流障碍、高血压、心衰、休克等；(2)可操作性能好。①因为能留置无需密封性的、有柔性的特氟纶套管，所以在器具出入时，无需担心气体漏出。②留置的套管可以随呼吸时膈肌活动起到换气孔的作用，迅速吸引烟雾，从而保证良好的手术视野。③使用专用的结扎器可以迅速并方便地进行结扎。④专用的钳子、剪刀、吸引管等器具规格呈小型化，容易使用，同时可用通常的手术器具代替。⑤比气腹法腹腔内的空间高，术中视野良好。⑥由于塑料套管保持与腹壁之间的绝缘性，因此可以放心使用电凝钳子或电刀。(3)费用低廉。①无需气腹器，不需配备相关的操作人员。②低廉的塑料套管经灭菌可重新使用，比用昂贵的一次性穿刺针经济实惠。③不需要血中和呼气中ＣＯ２监视器以及与其相关的器械。④结扎与缝合的器具低廉，能用通常手术所用的缝线。⑤一次性器械的使用少，可由气腹设备十分之一的费用装配设备，并可以长久使用。应用无气腹腹腔镜结合机械性腹壁扩张器进行手术时视野清楚，无气腹腹腔镜的应用增加了腹腔镜技术的适用范围。它允许手指经腹壁切口进入腹腔，触诊病变组织来协助诊断。子宫是位于盆腔和腹腔内的器官，进行子宫切除手术时应用腹腔镜联合阴道手术更为安全容易，在特殊情况下，手术医生们可以用腹腔镜和经阴道同时施术，这种方法可以缩短手术时间。

    2       腹壁悬吊式无气腹腹腔镜方法

悬吊式无气腹腹腔镜开始时应用腹壁全层悬吊、腹壁全层悬吊加腹壁皮下悬吊或腹壁皮下多点悬吊法。1991年日本的外科医生永井秀雄开发了腹壁皮下悬吊式腹腔镜技术，1993年日本的井坂惠一教授首次将腹腔镜技术应用于妇科，并首创了腹壁皮下单点悬吊式腹腔镜技术。目前，无气腹腹壁悬吊腹腔镜法主要有两种，即腹壁皮下钢针穿刺悬吊法和腹壁全层悬吊法。腹壁皮下钢针穿刺悬吊法（TMC）的操作顺序，首先，在脐下方沿着皮下脂肪层作15cm切口，然后用手确认筋膜、腹膜，把内镜的入口孔设置好。接下来，在腹壁的正中皮下，靠近耻骨上部，对着脐部穿入12mm的钢针，为防止损伤患者皮肤，将钢针两边用塑胶管套住，用悬吊柄把两边固定，在外侧2cm的地方用钢丝钳剪断。将腹壁悬吊起，然后把卷链器固定到悬吊架，用卷链器调节悬吊高度，然后将塑料套管套在穿刺套管外，在腹腔镜观察下穿刺入腹腔内，拔去穿刺针芯，将塑料套管与穿刺套管一并旋向腹腔内，拔去穿刺针，将塑料套管留在腹壁孔内，腹腔操作孔完成。腹腔镜孔直径为10mm的塑料套管，腹壁操作孔套管直径为12mm，这样手术所需的腹壁悬吊、腹腔镜孔操作孔，三个地方就完成了。另外，手术结束后，为了把腹腔内的空气完全排出，用漏斗将500ml的温生理盐水快速注入腹腔内［4］。腹壁全层悬吊法的操作顺序，脐轮下缘10～15cm纵行切开皮肤，逐层分离，进入腹腔，将腹壁悬吊器中的腹腔内组钩三根沿腹壁向盆腔方向插入，首先插入正中间钩，再放入左、右钩，三根内组钩固定，用腹壁悬吊架提起内组钩，造成腹腔手术空间，暴露盆腔脏器，并且以此孔插入套管，放入腹腔镜，再于下腹两侧各切一侧孔，进行器械操作［５］。腹壁皮下钢针穿刺悬吊法对腹壁皮下组织有创伤，盆腹腔两侧视野小，对于肥胖者和腹壁松弛者不易暴露手术术野，但适合腹腔内有粘连的病例及妊娠合并卵巢囊肿的手术。腹壁全层悬吊法能充分暴露盆腹腔空间，保证侧方手术视野，对预防肥胖者和腹壁松弛者尤其适用。为了证明悬吊式无气腹腹腔镜方式的实用性，井坂惠一进行了临床实验观察发现，悬吊式无气腹腹腔镜不必担心漏气，所以去除了不必要的密封圈，只需要使用套管。套管的内径可得到充分利用，器械的操作角度变大，钳子的转动很容易。粗的器械，或者两把钳子可同时插入进行操作。另外，钳子的进出非常方便，特别是缝合结扎时，可以用长的持针器来缝合。专用结扎器在体外打结后送入体内，这样可以达到开腹式结扎同样的效果。用吸引器吸不出来的血块，都可以用纱布很容易取出。开腹手术时使用的钳子类、吸引器都能使用，和通常的气腹法相比，在器具的使用上有非常大的优越性。同时悬吊式无气腹腹腔镜方式都能确保良好的手术视野。接下来，谈一下手术操作时的视野。用气腹法时，用电刀时产生的烟雾，即使排烟时都会影响视野，或者在冲洗时，由于气压的变化，不得不中断手术，而TMC方式采用的是自然排烟，即使有个别地方需急速排烟，都不会影响手术的进程。由于不用担心腹膜开放而漏气，所以进行腹腔镜子宫摘除手术时，腹腔镜和腔内操作可同时进行。另外，处理突然的出血，操作钳子、缝合结扎特别容易。吸引时的视野，都与开腹手术接近。同时可在保持视野下取出切除的脏器。如果要取出更大的脏器，比较困难的情况下，可以在悬吊状态下，一边观察大小、出血情况，一边调整洞口的大小，这样就更安全。已经把内液吸掉后的卵巢囊肿，拿到腹腔外操作时，用一只手拿住已卸下悬吊链的悬吊棒上下调整高度，这样腹腔内的情况可以观察很清楚，非常容易而且方便。以往绝大多数手术者Gazayerli、Mouret等所用的方法均为全层腹壁悬吊式，是由气腹法转为悬吊式或气腹法合并悬吊式腹腔镜。井坂惠一等应用的腹壁皮下单钢针悬吊式腹腔镜技术更加简便、实用，有关此术式的论著在美国发表后引起了全球医学界的关注。据调查在我国无气腹腹腔镜手术开展甚少，经过改良的妇科腹壁皮下单点悬吊式腹腔镜手术目前还未能开展。此技术操作近似于开腹手术，简单易行、经济实用，因此很适合在人口众多的中国开展。

3       腹壁悬吊式无气腹腹腔镜的妇科临床应用

1947年Palmer首次将腹腔镜应用于妇科临床以来，腹腔镜检查和手术已逐渐成为妇科最常见的操作技术之一［６］，在以下几方面显示了优点。

    31       妇科急腹症异位妊娠、黄体破裂、急性盆腔炎或卵巢囊肿蒂扭转等，应用腹腔镜技术，能及时正确诊断及时处理。

    311       异位妊娠(EP)       腹腔镜治疗EP是腹腔镜妇科手术中开展最早、最成熟的手术之一。有学者认为，腹腔镜是目前提高EP诊断水平的最佳手段，是首选的手术方式，有取代开腹手术的趋势。一般认为，腹腔镜手术仅适合输卵管未破裂或已破裂、出血不多的病例，有大量内出血及休克症状的患者属禁忌证。但对有经验的腹腔镜医师而言，如果有合适的麻醉及先进的心电监护及支持治疗，仍可选择腹腔镜手术［７］。

    312       急性盆腔炎或盆腔脓肿       以往认为，急性盆腔炎是腹腔镜手术的禁忌证，主要是担心腹腔镜手术时的臀高头低位以及术中冲洗可能引起炎症扩散。经过数年的临床实践，现在腹腔镜不但可以及时明确诊断，而且可以手术治疗［８］，镜下可清除脓液，分离粘连，配合抗生素应用，可加快炎症的消退，更有利于保护患者的生育功能。腹腔镜手术由于切口小，切口感染的几率低，而优于开腹手术。

    32       不孕症       腹腔镜检查可诊断生殖道、输卵管及卵巢畸形，观察输卵管的形态、管外粘连、伞部状态、有无积水，结合美蓝通水试验，能发现输卵管有无阻塞及 其部位，同时还可活检及进行手术治疗，还具有人工助孕时体外受精的取卵作用。

    33       子宫内膜异位症       现在已成为公认的治疗子宫内膜异位手术 的最佳方法，但国内有的医院腹腔镜技术尚不够娴熟，对巨大卵巢囊肿，估计有广泛肠粘连，需行肠切除或判定为复杂的手术仍以行开腹手术为宜［９］。

    34       卵巢良性肿瘤术       随着内套圈 、打结缝合技术，电外科技术和超声刀的应用，腹腔镜手术已成为治疗卵巢良性肿瘤的首选手术方式。卵巢皮样囊肿是否适合腹腔镜手术曾有争议，近年的临床实践证 明，镜下施术是安全的，关键是提高剔除，掌握标本取出的技巧，避免肿物破裂污染盆腹腔。对于卵巢肿瘤则强调术前常规行超声检查和肿瘤标志物测定，结合患者年龄了解肿物性质，术中仔细检查，必要时行冰冻病理检查，排除恶性的可能。

    35       子宫肌瘤       子宫肌瘤剔除术选择腹腔镜手术还是开腹取决于肌瘤的大小、数量、位置、手术操作者的技能及仪器设备情况，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术(LM)最好选择直径大于4cm的单发肌瘤，多发肌瘤在3～4个，且位于子宫表面，阔韧带内的肌瘤也可剔除，但因为腔镜操作问题，对于巨大的肌壁间肌瘤(直径大于10cm)、多发性子宫肌瘤(部分小肌瘤位于子宫肌层内)、子宫颈肌瘤等作为手术禁忌证。

    36       恶性肿瘤       以前恶性肿瘤一直为腹腔镜手术的禁忌证，随着腹腔镜技术的发展及设备的更新，腹腔镜治疗妇科恶性肿瘤已成为可能［１0］。目前对卵巢癌腹腔镜治疗尚有争议，主要用于卵巢癌的早期诊断和可疑病例的确诊。“二探术”在卵巢癌治疗随访中具有一定的临床价值，但还不能完全肯定可以全部取代开腹二次探查术［１1］。腹腔镜下淋巴结清扫术，需有较高的技巧，术中常见的并发症是血管损伤引起的出血，这也是中转开腹的常见原因。腹腔种植是比较棘手的并发症，但在取标本时只要小心保护穿刺点，是完全可以避免的［１2～１4］。

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