B-Lynch缝合术在预防剖宫产产后出血中应用探讨

作者:孙晓玲

 作者单位：030001 山西太原，山西医科大学第一临床医院产科

    【摘要】  目的 探讨剖宫产术中B-Lynch 缝合术预防产后出血的疗效。方法 回顾性分析2005~2006年25例有产后出血危险因素的患者，在剖宫产术中施行B-Lynch缝合术对产后出血的预防。结果 对25例剖宫产术后可能发生大出血的患者预先施行了该手术，其产后出血的发生率、产后的平均出血量及产后血性恶露的持续时间均较低，具有显著差异，其预防产后出血效果较好，且子宫复旧及月经恢复情况两组无差异。结论 B-Lynch缝合术在预防剖宫产术中及产后出血方面简单、安全，是一种可避免子宫切除的一项高效保守性手术。

【关键词】  B-Lynch缝合术 剖宫产 产后出血

   Application of B-Lynch uterine suture on prevention of postpartum hemorrhage

    SUN Xiao-ling，YANG Hai-lan，WANG Xiao-li.Department of Obstetrics，the First Affiliated Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China

    ［Abstract］  Objective  To explore the effect of B-Lynch uterine suture on the prevention of postpartum hemorrhage（PPH） of cesarean section.Methods  25 cases with PPH dangerous factors from 2005 to 2006 were analyzed，and in the process of cesarean section,B-Lynch was performed.Results  For 25 patients of cesarean section with PPH dangerous factors,B-Lynch uterine suture was performed，and average PPH volume and persistence time of lochia rubra were low.The effect of preventing and controlling PPH was good.Also involution of uterus group and menstruation recovery group did not have significant difference.Conclusion  The method for management of PPH during cesarean section is an easy，safe and highly effective conservative surgical technique that may avoid hysterectomy.

    ［Key words］  B-Lynch uterine suture;cesarean section;postpartum hemorrhage

    近年来，由于麻醉及手术技巧的提高，剖宫产术可将母婴的危险降到最低，目前已逐渐代替困难的阴道助产术，成为解决难产的主要方法，也渐作为许多妊娠合并症的主要分娩方式。剖宫产术是产科手术中出血最凶猛的手术，子宫收缩乏力引起的产后出血最常见。我院对25例有潜在产后出血危险的孕妇，剖宫产术中常规施行了B-Lynch缝合术，对预防产后出血取得满意疗效，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  我院产科2005~2006年对25例有产后出血危险因素的孕妇剖宫产术中施行了B-Lynch缝合术作为研究组，其中巨大儿3例，双胎妊娠2例，妊娠期高血压疾病9例，合并子宫肌瘤1例，胎盘早剥2例，瘢痕子宫（包括剖宫产史和肌瘤剥除术史）2例，产后出血分娩史1例，妊娠合并贫血1例，产程延长4例，妊娠合并凝血障碍1例，初产19例，经产6例，平均年龄（27.74±2.12）岁，孕周（38.2±1.2）周；并随机抽取同期住院，条件相似的孕妇30例，作为对照组，其中巨大儿4例，双胎妊娠2例，妊娠期高血压疾病11例，合并子宫肌瘤2例，产程延长7例，胎盘早剥3例，瘢痕子宫（包括剖宫产史和肌瘤剥除术史）4例，初产22例，经产8例，平均年龄（29.12±1.42）岁，孕周（37.2±2.3）周。见表1、表2。

    1.2  方法  将子宫从腹壁切口托出，用两手托住并挤压子宫体，缩小子宫体，观察出血情况，判断B-Lynch缝合术成功的几率：加压后出血基本停止，成功的可能性大；准备一根1号薇乔可吸收线，在距子宫切口右侧顶点下缘的左下方约3 cm处进针（若返折腹膜位置较高时，应下推膀胱以避免损伤），缝线穿过宫腔至切口上缘距右侧顶点左上方约3 cm处出针，将缝线拉至宫底，在距右侧宫角约3~4 cm处垂直绕向后壁，在与前壁相对的部位进针至宫腔内;然后再横向拉至左侧，在左侧宫体后壁（与右侧进针点相同部位）出针，将缝线垂直绕过宫底至子宫前壁，进出针的部位与右侧相同，助手双手加压子宫体，将两条缝线同时收紧后，打结位于下段切口的下方，检查无出血，这时子宫表面前后壁均可见2条薇乔缝线，位于子宫体的两侧（宫缩乏力者见子宫体两侧两条较深的凹陷）。迅速连续缝合子宫切口，恢复子宫的闭合性，观察子宫收缩。常规关腹。表1  两组孕妇一般情况均衡性比较 表2  两组产妇潜在产后出血危险因素分布情况

 1.3  测量、记录产后24 h出血量（采用容积法和称重法）  剖宫产时于吸净羊水后倒掉负压瓶中的羊水。用吸引器收集术中出血量，术毕记录负压瓶中的血量，纱布浸透以不滴血（10 cm×10 cm）为10 ml计算失血量，术后在产妇臀下垫聚血器，清理阴道血量并记录；称重法测量术后24 h月经垫的血量，各部分相加为产后24 h总出血量［1］，产后出血诊断标准参照乐杰主编《妇产科学》第6版［2］。

    1.4  统计学方法  采用t检验。

    2  结果

    2.1  两组病例的产后出血例数、出血量及血性恶露持续时间  见表3。25例研究组的高危产妇经B-Lynch缝合术后，均未发生产后出血，而对照组有3例因止血无效而行介入治疗。所有病例均无晚期产后出血，亦无子宫切口愈合不良，未发生膀胱、输尿管损伤现象。

    2.2  术后月经恢复情况  两组产妇术后均随访6~10个月，月经于产后2~9个月恢复周期，经量及经期均正常，无差异。

    2.3  术后子宫复旧情况  两组产妇产后42天彩超检查，子宫复旧良好，宫腔内无异常回声。表3  研究组与对照组产后出血情况比较

    3  讨论

    3.1  剖宫产与产后出血  产后出血［2］是指胎儿娩出后24 h内出血量超500 ml者，是导致孕产妇死亡的主要原因，且产后出血占产科出血的首位。其原因多为子宫收缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素及凝血功能障碍。其中又以宫缩乏力为阴道分娩和剖宫产产后出血的主要原因。近年来，由于麻醉及手术技巧的提高，剖宫产术可将母婴的危险降到最低，目前已逐渐代替了困难的阴道助产术，成为解决难产的主要方法，也渐作为许多妊娠合并症的主要分娩方式。但是，随着剖宫产率的不断上升，特别是无指征剖宫产术的增多，其手术并发症尤其是对产后出血的影响逐渐引起人们的重视，随着剖宫产率的不断升高，剖宫产术中产后出血的发生率呈上升趋势。许多文献报道剖宫产率的居高不下现已是引起产后出血的主要因素［3］。有学者提出剖宫产本身就是出血的原因［1，4］。剖宫产术是产科手术中出血最凶猛的手术，手术时机和术式选择恰当与否，术者的技术操作是否熟练，有无子宫切口撕裂和宫旁血肿，都是影响手术出血量的因素，而子宫收缩乏力引起的产后出血最为常见。在剖宫产中出现宫缩乏力致产后出血，主要原因可归纳为［5，6］：（1）妊娠并发症如巨大胎儿、多胎妊娠等导致子宫肌纤维过度伸展，肌纤维收缩力下降，影响子宫正常缩复。（2）产妇精神紧张疲惫，全身状况差，产程过长，继发宫缩乏力；（3）麻醉使肌肉松弛过度。（4）子宫对缩宫素敏感性差；（5）子宫瘢痕影响子宫的收缩力；（6）妊娠期高血压疾病，子宫肌纤维水肿影响子宫收缩。

    3.2  剖宫产术中产后出血的常用处理方法  产后出血的治疗有常规处理包括：按摩子宫、药物（缩宫素、麦角碱、前列腺素、钙剂等）治疗和手术治疗（包括保守性手术和子宫切除术）。药物治疗中，以往应用缩宫素作为主要的子宫收缩剂，收到了一定的效果，但子宫平滑肌对缩宫素的敏感性与体内雌激素和孕激素水平有密切关系，妊娠子宫对缩宫素的敏感性也有个体差异；近年来，关于米索前列醇应用于处理产后出血已取得明显疗效，但很多病例是在产后出血已经发生的情况下才使用，即使出血得到控制，但是过多出血带来的影响也已经产生。米索前列醇用于产后出血。除对子宫有收缩作用外，还有一些常见不良反应，如恶心、呕吐、腹泻、寒战、高热等。手术治疗中以保守性手术为主，保守性手术的方法有数种，但各有优缺点。宫腔填塞法是一种简单、安全而有效的方法，但仍有隐匿性出血和迟发性出血的可能，而且有感染的潜在危险，目前已较少采用；子宫动脉上行支结扎术止血效果有赖于对该方法的熟练掌握，需注意结扎时的部位、深度、宽度等，对解剖不熟悉者有损伤输尿管的可能，而且由于子宫供血来源丰富，交通支又较多，因此止血效果欠佳；髂内动脉结扎术止血虽然效果优于子宫动脉结扎术，但手术操作较复杂不易掌握而且费时。近年来，有采用子宫动脉栓塞术成功治疗产后出血的报道，但子宫动脉栓塞术需要特殊的仪器、设备和技术，而且一般需栓塞双侧子宫动脉，较费时，且费用较高。子宫切除曾作为最终治疗产后大出血，挽救产妇生命的主要措施，而切除子宫不仅使女性的盆腔解剖受到破坏，对女性的精神创伤大，并永久地丧失了生育能力。在追求生活质量和器官完整的今天，其严重影响年轻妇女的身心健康。

3.3   B-Lynch缝合术及其减少产后出血的机制  B-Lynch缝线术［7］是英国MiltonKeynes医院于1993年首次报道的一种新的外科手术控制产后出血的缝线方法，能用于剖宫产或阴道分娩时子宫收缩乏力性产后出血，安全易掌握，尤其适用于剖宫产术中的子宫收缩乏力性出血，可避免切除子宫，保留生育能力，是近年来使用的一种处理产后出血的新式缝合法。

    子宫体部肌肉呈螺旋交叉，胎儿娩出后宫腔突然缩小对位于肌束间的血管能起到有效的压迫作用，而肌纤维的缩复又进一步使血管迂回曲折，形成一种天然的血管结扎。胎盘剥离面由产前20 cm×20 cm到产后直径7~8 cm，剥离面的明显缩小，加上子宫肌层收缩压迫血管使其管腔关闭达到止血目的。产后出血主要来源于损伤开放的血管和胎盘的剥离面，宫缩乏力时则使裸露于宫腔的血管残端出血不止，而压迫肌层血管和缩小剥离面积是B-Lynch缝合术止血的基础。因为B-Lynch缝合术可使子宫容积迅速减小，且由于缝线对子宫的加压作用，相当于对子宫的持续按摩，加强了子宫平滑肌收缩作用。

    B-Lynch缝线术操作与其他保守性手术相比更简单，而且安全易行，无需特殊器械和手术技巧，成功率高，止血迅速可靠，未发现术后并发症，尤其适用于剖宫产术中子宫收缩乏力及其他原因所致的子宫弥漫性出血，是子宫收缩乏力性产后出血首选而且有效的外科止血方法。

    3.4  应用B-Lynch缝合术的体会  （1）用1号薇乔可吸收线缝扎，缝线质地好，有韧性，结扎打结方便可靠。（2）采用B-Lynch缝线术行子宫缝扎，仅用1根可吸收线，2~3 min就完成操作，控制子宫收缩乏力性产后出血安全，起效迅速，使出血停止，保留了子宫，预后良好。（3）对存在产后出血危险因素的产妇，尤其子宫呈“软袋”改变时，在未出现大出血前就采用B-Lynch缝线术行子宫缝扎，可避免出现术中大量失血、输血及发展为弥漫性血管内凝血（DIC）等严重并发症； （4）对合并凝血障碍孕妇，在对因治疗同时采用B-Lynch缝线术行子宫缝扎，加强子宫收缩，也可减少其产后出血的发生。［参考文献］

【参考文献】  1 南京市围产期保健协作组.1999年南京剖宫产术后出血情况分析.中华妇产科杂志，2001，36（12）:731-733.

2 乐杰.妇产科学，第6版.北京:人民卫生出版社，2003，224-227.

3 郑九生，黄维新.剖宫产术后早期产后出血相关因素分析.中国实用妇科与产科杂志，2003，19（7）:408.

4 荆铭，潘明明.10年间剖宫产产后出血624例分析.上海医学，2000，23（7）:435-436.

5 宣锦红，薛菊辉，巫云.剖宫产产后出血相关因素分析.现代医药卫生.2005，21（23）:3229-3230.

6 王忠英，林银香.剖宫产术中大出血246例临床分析.海南医学院学报.2005，11（6）:532-533.

7 Wax JR，Chawnell JC，Vandersloot JA．Packing of the lower uterine segment-new approach to an old technique.Int J Gynaecol Obstet，1993，43（2）：197-198.