宫腔镜子宫内膜切除术治疗功能失调性子宫出血效果

作者:滕绍然 作者单位：青岛大学医学院附属医院,山东 青岛 266003

    【摘要】  目的 探讨宫腔镜子宫内膜切除术（TCRE）治疗功能失调性子宫出血（DUB）的效果。方法 选择行TCRE的DUB病人88例，随访手术疗效，并对术中切除的内膜组织进行病理检查。结果 术后随访6～50个月，月经改善总有效率为88.6%；术后贫血纠正率为96.3%；病人对手术效果满意率为85.2%；术后症状复发进行再次干预治疗8例，其中2例行二次TCRE，子宫切除3例，药物治疗3例。8例中4例并子宫腺肌症。结论 TCRE是治疗DUB安全有效的方法；TCRE对卵巢功能无明显影响；并子宫腺肌症是影响手术远期成功率的主要因素。

【关键词】  宫腔镜检查 子宫出血 治疗结果

    HYSTEROSCOPIC ENDOMETRECTOMY IN THE TREATMENT OF DYSFUNCTIONAL UTERINE BLEEDINGTENG SHAORAN, ZHAO WENCUI, WANG NING, et al(Department of Gynecology and Obstetrics, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China) ［ABSTRACT］ObjectiveTo evaluate the curative effect and prognosis of hysteroscopic endometrectomy (HE) for dysfunctional uterine bleeding (DUB). MethodsEightyeight women with DUB underwent HE were followed up, the operative specimens were studied pathologically. ResultsPostoperative followup was six to 50 months. Overall effective rate of menstruation was 88.6%;  anemiacorrection was 96.3%, and the patients’ satisfaction rate was 85.2%. Eight cases, in which, four associated with adenomyosis, needed reoperation due to recurrence: two  underwent repeated HE, three underwent hysterectomy, three received medical treatment. ConclusionHysteroscopic endometrectomy is a safe and effective treatment for dysfunctional uterine bleeding, it dose not obviously affect the ovarian function. The main factor that influence the longterm success rate of the operation is the disease having associated with adenomyosis.

    ［KEY WORDS］hysteroscopy; uterine hemorrhage; treatment outcome

    功能失调性子宫出血（DUB）是妇科临床的一种常见病、多发病，其传统的治疗方法是性激素类药物治疗、刮宫或切除子宫。近年来，国内外学者均报道宫腔镜电切术治疗功能失调性子宫出血，并有取代子宫切除术的趋势［1］。本研究通过对我院88例行宫腔镜子宫内膜切除术（TCRE）的病人进行随访，旨在探讨TCRE治疗DUB的疗效及影响预后的相关因素。

    1  资料与方法

    1.1  对象

    2001年7月～2005年9月，因DUB在我院行TCRE的病人95例，其中7例失访，将随访资料完整的88例作为研究对象，病人年龄为25～52岁。术前宫腔镜检查及子宫内膜活检排除恶性疾患，并未发现明显的子宫器质性病变。88例中，并贫血82例（93.2%），其中轻度贫血32例，中度贫血29例，重度贫血27例。本文88例病人术前服用性激素治疗3～49个月无效，或不愿接受性激素治疗，而要求行TCRE。

    1.2  方法

    1.2.1  手术操作及标本处理  88例均在月经干净后进行TCRE。手术前1 d做宫颈扩张准备。以葡萄糖作为膨宫递质，设定膨宫压力为13.3 kPa，流量240 mL/min，电切功率100 W，电凝功率60 W。采用静脉复合麻醉，扩张宫口至10～12 mm,切除组织标本送病理检查。

1.2.2  随访与疗效判断  术后1、3、6个月定期门诊复查，6个月以后通过门诊、电话随访，并填写问卷表。术后进行疗效判定：月经改善，包括闭经、月经量减少、贫血纠正；月经无改善，月经量同术前或经量增加。

    2  结    果

    2.1  月经改善情况

    本文88例中59例闭经，19例月经量减少，月经改善总有效率为88.6%；年龄在45岁以下月经 改善者为78.1%，45岁以上月经改善者为94.6%，两者比较差异具有显著意义（χ2=3.99,P＜0.05)。TCRE术后随随访时间延长月经改善者呈逐渐减少的趋势。见表1。

    表1  TCRE后随随访时间延长月经改善情况比较（例）术后随访时间（月）n有效无效有效率（χ%）6～128885396.613～247972791.125～366861789.737～503630683.3

    2.2  贫血纠正情况

    本文82例贫血病人中，79例血红蛋白恢复正常，达到110 g/L以上；3例随访时血红蛋白水平未达到110 g/L，贫血纠正率为96.3%。

    2.3  手术满意度

    本文88例病人中，75例（85.2%）对手术效果非常满意或满意，13例（14.8%）对手术效果不满意。

    2.4  术后再次干预治疗

    本文88例DUB病人中，80例术后未进行再次干预治疗。其余8例术后由于腹痛、月经量无改善或淋漓出血，进行了再次干预治疗，包括性激素、二次内膜切除或子宫切除治疗，其中子宫切除3例，术后无月经；二次TCRE者2例，术后经量减少；药物治疗3例，用药后闭经或经量减少。

    2.5  子宫内膜组织病理学检查

    单纯型增生过长35例，复杂型增生过长12例，增殖期子宫内膜25例，增生期与分泌期内膜并存9例，萎缩型子宫内膜3例。再次干预治疗的8例中，并子宫腺肌病4例。

    3  讨    论

    3.1  TCRE为DUB提供了微创手术治疗的选择

    DUB是妇科常见、难治的一种非器质性疾患。传统的治疗方法是应用药物和刮宫，手术治疗主要是子宫切除。由于DUB病人的病因是调节生殖的神经内分泌机制失常，采用子宫切除的治疗方法不仅没有必要，而且手术并发症多、风险大、费用高［2］，给病人的身心健康带来极大影响。近年来，国内外学者探索将TCRE应用于异常子宫出血与月经过多的治疗，取得了良好的临床疗效。该术以其能保留器官的完整、创伤少、恢复快、住院时间短等优势，已经成为众多DUB病人的自愿选择［3～5］，尤其对于希望保留子宫或不能耐受子宫切除手术，而采用其他治疗无效的DUB病人，TCRE更是体现了其独有的微创伤的优势。但是，仍有部分病人由于症状复发进行了二次TCRE、子宫切除及包括药物在内的再次干预。尽管如此，从临床效果来看，对首次治疗后症状复发的病人重复实施内膜切除，仍然能够获得满意的治疗效果，避免了不必要的子宫切除［6］。本研究中，88.6%的病人异常子宫出血得到纠正，贫血明显好转，避免了子宫切除，充分说明该种手术方式的有效性及可行性，TCRE为DUB病人提供了一种安全有效地微创手术治疗的选择。

    3.2  TCRE与卵巢功能

    研究表明，子宫切除后卵巢功能易发生早衰［7］。而TCRE对卵巢功能无影响，术后1、3、6个月测定性激素与术前比较差异无显著性。因此，TCRE可使病人长期维持卵巢正常功能至绝经期。

    3.3  影响手术疗效的因素与对策

    子宫内膜具有极强的再生能力。手术是在狭小的宫腔内实施的带电手术操作，对病人属于微创手术。而对操作者来说，手术难度很大，手术者由于担心并发症的发生，可能对内膜的破坏不够彻底。本研究结果显示，年龄＜45岁的病人手术成功率低于年龄＞45岁病人，而且随着随访时间的延长，月经改善的有效率越来越低。作者认为并不是年龄的因素影响了手术的疗效，而是因为年轻病人子宫内膜再生能力更强，残留的内膜腺体再生，成为术后反复异常出血的基础。因此，45岁以上的妇女手术预后较45岁以下者好。内膜破坏不彻底是影响手术疗效的主要因素。此外，并子宫内膜异位症，也可导致再次治疗干预率增高。因此，在实施手术中，应加强施术者的技术培训，规范手术操作，提倡对肥厚内膜的预处理，或在月经周期的早期施术，内膜肥厚者可先进行刮宫，再行电切术，以保证对手术视野的观察及对切割深度的把握；对术中和术后发现的子宫腺肌病应加强随访管理，并进行相应的药物治疗。

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