卵巢交界性肿瘤的诊治现状

作者：杨悦 高永良    作者单位：310022 浙江省肿瘤医院妇科 【关键词】  卵巢交界性肿瘤　　卵巢交界性肿瘤（BOT）是一种介于良性和恶性间的肿瘤，也称为低度恶性潜能肿瘤（LMP）。因其独特的生物学行为，使得其在发生与进展机制、治疗等方面不同于卵巢的良、恶性肿瘤，1973年，世界卫生组织把它从卵巢肿瘤的分类中独立出来，成为独立的临床病理类型。随着交界性肿瘤分子生物学方面的深入研究，对其发生、进展机制有了进一步认识，在诊断和治疗方面也有较大突破。早期诊断、治疗方法、预后及随访一直是人们关注的焦点。现将近年来对BOT手术方式及术后处理等新观点作一综述。　　1  BOT特点 　　1.1  临床特点 　　与卵巢癌相比，BOT更多见于年轻妇女。大约有一半的BOT在诊断时不足40岁，平均年龄20～40岁，较卵巢癌低10岁，其发病率占卵巢肿瘤的10%～20％左右，占卵巢恶性肿瘤的4%～14％。浆液性与黏液性成分占交界性肿瘤的95%～97％。在浆液性交界性肿瘤中，发生双侧25%～40％；黏液性交界性肿瘤发生在双侧占8％，Ⅰ期比例较高(占75％)。BOT的治愈率较高，预后较好。　　1.2  病理组织学特点 　　目前对黏液性BOT的诊断标准尚存在不同意见，有认为，此类型中应包括部分良性偏恶的肿瘤及部分恶性偏良的局部恶变的肿瘤，前者表现为上皮细胞增生活跃，后者表现为局限于小范围内及无间质浸润的恶变。而浆液性BOT肿瘤的病理学特点是其细胞的不典型增生超过良性者，而不存在恶性浆液性癌的破坏性间质浸润。近30％的浆液性交界性肿瘤（SBT）发现有腹膜种植的组织学特点。这种种植是浸润性或非浸润性。有学者发现有种植的病灶结构中浆液性成分的肿瘤组织呈微乳头状生长，而且具有乳头结构的SBT更易发生浸润腹膜种植，更常见于双侧卵巢表面生长及进展期的肿瘤中，从而说明有乳头的SBT更易种植、浸润，发病时病期更晚，其与预后的关系尚不肯定，有人认为有微乳头型的预后差，应分类为微乳头型浆液性癌，但并非所有学者都同意此观点，也有认为浸润性与非浸润性的SBT生存率无差异，多数浸润是微浸润，浸润面积<10mm2，与非浸润的SBT无区别。存在这种差异的原因是对微乳头型的诊断标准不一致，微乳头型应限于融合的微乳头灶直径＞5mm或面积更大者［１］。

　　2  BOT的诊断

    BOT的临床表现无特异性，术前临床表现、肿瘤标记物及影像学检查诊断率不高，术中肉眼诊断也较困难，唯一的手段是术中冷冻坏＋术后病理，冷冻切片的正确性取决于肿瘤的体积、组织学类型及病理学家的经验。　　Kayikcioglu等［２］报告冷冻切片与石蜡切片诊断符合率72.7％，冷冻切片的敏感性86.5％，特异性57.14％。Houck等［３］分析140例BOT得出，冷冻切片与最后病理的符合率为60％。可见，术中冷冻切片诊断对决定手术方式很有帮助。

　　3  BOT的治疗

　　3.1  手术治疗

　　手术治疗是BOT的主要手段，分保守性手术和根治性手术，需根据BOT分期、患者年龄及对生育要求等进行综合判断来决定术式。(1)保守性手术：保守性手术指保留生育功能的手术。有研究表明，无论手术方式如何选择，附件切除或肿瘤剥出均不影响生存率。患侧附件切除的复发率低于剥出术，故建议保守性手术以患侧附件切除为宜，只要有正常卵巢组织，尽可能行肿瘤切除。保留正常卵巢组织，对BOT患者实行保留生育功能手术时是否需要再行分期手术和随访，目前意见不一。Fauvet等［4］认为，分期手术实行与否与肿瘤的复发率无明显相关。Camatte等［5］比较早期BOT实行分期和未分期手术的病例，一旦首次手术被认为是Ⅰ期的病例，经过再分期手术并没有改善患者的存活率。有人推荐，如果腹水报告正常，又不是微乳头瘤，且患者同意随访时，不再做分期手术。但如果有残余灶，则需要再手术分期。Makarewicz等［6］报道1例IIIc期的患者保守性手术后成功妊娠37周行剖宫产时，未发现复发病灶。Camatte等［7］报道17例II期和 III期患者保守性手术后仅2例复发。(2)根治性手术：根治性手术指全子宫＋双附件切除＋大网膜切除+种植灶切除。Boran等［8］报告BOT保守性手术后易复发，是否将肿瘤完全切除对预后有明显影响，而残余肿瘤直径<2cm或>2cm，对预后的影响程度是相同的，这与上皮性癌不同，因此对BOT手术治疗的目标不能只满足于残余肿瘤<1～2cm，而应力求将肿瘤完全切除。正确的临床分期是制定手术方案及预后评价的前提，应严格按照卵巢上皮性癌分期探查术的要求进行。

3.2  对侧卵巢的处理问题

　　保守性手术一般行患侧附件切除，由于双侧发生率高，对侧卵巢的处理意见不一。有主张保守性手术时应行对侧卵巢剖检或楔切送病理，但也有认为这样做并不能避免交界瘤的漏诊，在很多复发的BOT中前次手术曾对对侧卵巢进行过活检却并未发现病灶［9］。而有研究表明，行剖检或楔切的患者，术后不孕的发生率占14％。故有学者认为，对侧卵巢肉眼观完全正常的可不必行此类手术。

　　3.3  淋巴结切除  

　　对BOT是否行淋巴结切除，目前尚无定论。多数学者认为，淋巴结转移在BOT很少见，盆腔淋巴结转移的发生率为2.8％，腹主动脉旁淋巴转移发生率为3.2％。不宜作常规步骤。Camatte［10］总结42例BOT患者，其中有8例淋巴结受累，均为腹膜种植的浆液性BOT。早期病例无一例阳性，但对于肿大淋巴结的病例应作常规切除。

　　3.4  腹腔镜手术

　　腹腔镜手术在妇科手术中已被广泛应用，但对于BOT能否用其来代替剖腹术仍有不同意见。Maneo等［11］分析479例病例，62例行保守性手术，30例行腹腔镜，32例行开腹术。经过5～6年随访，发现腹腔镜组有37％肿瘤持续存在，行开腹术中无一例发现。多数学者认为肿瘤直径>5cm者用腹腔镜手术，肿瘤持续存在的风险更高，也有人认为手术方式的选择与肿瘤的持续存在有一定联系，故认为直径<5cm的BOT可考虑腹腔镜。

　　3.5  化疗

　　BOT的辅助化疗各家说法不一，比较统一的是Ⅰ期患者术后不加辅助治疗，并不增加复发率及病死率。有研究表明，此类患者化疗不但不能提高疗效，反而可能引起并发症，甚至增加病死率。对晚期BOT化疗是否有益，目前尚有争议。一项对399例BOT治疗分析后认为，接受与不接受化疗的患者比较，复发及进展率无明显差异［12］。但也有学者认为，化疗并不是完全不敏感，有一定的近期疗效，特别对残余灶或晚期患者，化疗可缩小病灶，争取再次手术切除。由于化疗对分化好、代谢活性类似正常上皮的交界性肿瘤敏感性差，效果不佳，一般选择温和的方案（CP），疗程3～6个。腹腔化疗优于静脉化疗。

　　4  BOT的复发率和预后

　　4.1  保守性手术与根治性手术后的复发率

　　虽然手术方式的选择不影响其生存率，但很多研究显示，根治性手术的复发率低于保守性手术；浆液性较黏液性复发率高。故在保留生育功能的同时，应与患者及家属充分交代。术后严密随访，根据浆乳癌的二元论学说，含有乳头的BOT癌变风险最高。Attar等［13］报道Ⅰ例Ⅲc的微乳头BOT保守性手术后妊娠，剖宫产时探查发现腹膜表面及肝脏见多个种植灶，对侧卵巢外观正常，3个月后行手术治疗时病理显示为浆乳癌。Morice等［14］报道保守性手术的复发率15%，而根治性手术的复发率5％，复发后，绝大多数仍为交界性，再次手术仍可达到较好的效果，但需密切随访。Bell等［15］报道浸润性种植65％复发，非浸润性种植14％复发。故腹膜种植的形态学是临床Ⅱ～Ⅲ期BOT患者预后的主要因素。

　　4.2  妊娠对预后的影响

　　在法国的13个妇科学研究单位和1个癌症中心对1990～2000年间的360例BOT患者多中心回顾性调查发现，妊娠前后的交界性肿瘤，其复发率及预后无明显差别，说明妊娠并不影响肿瘤的进展。且复发多在2年内，因此建议患者在此期间不要受孕。受孕与未受孕两者之间的复发无差别，据报道，保守性手术后，妊娠率为32%～65％，其妊娠与普通妊娠无差异，影响妊娠的唯一因素是发现确诊该病时的年龄。Morice等［16］主张，生育后如同意随访，也可保留卵巢。目前尚无证据说明妊娠会加速BOT的发展，BOT的诊断无论发生于妊娠期还是妊娠前均不影响预后。应用促排卵药物是否会造成BOT的发展尚有争议，但目前文献，助孕技术对BOT无使用禁忌证。

5  BOT的随访

    BOT恶性程度低，预后好，Ⅰ期5年生存率80%～100％，Ⅲ期也有64%～96％。无论为何种类型的非浸润性种植，均不影响其十年存活率，浸润性种植的预后文献报道差异较大，有的报道伴微灶浸润的预后与不伴微灶浸润者相似。而一篇长期随访11例的5年存活率100％，10年存活率86%。有无乳头结构、肿瘤的DNA倍体、浸润种植、线粒体活性不是肿瘤复发和死亡的预测指标，与生存率密切相关的预后因素是复发和手术方式、残余灶。也有研究表明，年龄<30岁、保守性手术及出现微乳头状组织、腹膜种植的患者，其整体无瘤生存率显著降低。BOT易复发，加强对其治疗后的随访及早期发现复发征象是很重要的环节。目前可用于检测病情的方法是CA125、妇检、超声、CT、MRI，无论哪一种手段都有其局限性。在早期浸润性卵巢癌中，CA125的敏感性不到50％。Buttin等［17］发现BOT的Ⅰ、Ⅱ期CA125升高占48.7％，Ⅲ期升高占88.2％，而黏液性BOT应选择CA199。Engelen等［18］发现黏液性交界性肿瘤中，CA199升高占57％。Tailor等［19］发现阴道B超筛查家族性卵巢癌的敏感性为92％。MRI在BOT的诊断中无特异性。

【参考文献】  　　1 Sieben NL, Kolkman-Uljee SM, Flanagan AM,et al. Molecular genetic evidence for monoclonal origin of bilateral ovarian serous borderline tumors. AM J Pathol ,2003,162(4):1095～1101.

　　2 Kayikcioglu F, Pata O, Cengiz S, et al. Accuracy of frozen-section diagnosis in borderline ovarian malignancy. Gynecol Obstet Invest, 2000,49(3):187.

　　3 Houck K, Nikrui N, Duska L,et al. Borderline toumors of the ovary: correlation of frozen and permanent histopathologic diagnosis. Obstet Gynecol, 2000, 95(6):839.

　　4 Fauvet R, Boccara J, Dutoumet C, et al. Restaging surgery for women with borderline ovarian tumors .Cancer, 2004,100:1145-1151.

　　5 Camatte S, Moricc P, Thoury A, et al. Impact of surgical staging in patients with macroscopic "stage I" ovarian borderline tumors: analysis of a continuous serious of 101 cases . Eur J Cancer， 2004, 40(12):1842～1849.

　　6 Makarewicz H, Emerich J, Olszewski J, et al. Pregnancy and delivery after conservative taeatment of borderline ovarian tumor with FIGO stage case report. Ginekol Pol,2002,73(3):225.

　　7 Camatte S, Morice P, Pautier P, et al. Fertility results after conservative treatment of advanced stage serous borderline tumor of the ovary. BJOG, 2002,109(4)：376～380.

　　8 Nurettin B, Aylin P, Gokhan T, et al. Fertility and recurrence results of conservative surgery for borderline ovarian tumors . Gynecol Oncol，2005,97(3):845.

　　9 Morice P, Camatte S, El Hassan J,et al Clinical outcomes and fertility results after conservative treatment for ovarian borderline tumor. Fertil Steril,2001,75(1):92～96.

　　10 Camatte S, Morice P, Atallah D, et al. Lymph node disorders and prognostic value of nodal involvement in patients treated for a borderline ovarian tumor: an analysis of a series of 42 lymphadenectomies. Am Coll Surg, 2002,195(3):332.

　　11 Maneo A, Vignali M, Chiari S, et al. Are borderline tumors of the ovary safely treated by laparoscopic ? Gynecol Oncol,2004,94(2):387～392.

　　12 Zanetta G, Rota S, Chiari S, et al. Behavior of borderline tumors with particular interest to persistence, recurrence, and progression to invasive carcinoma: a prospective study. J Clin Oncol,2001,19 (10):2658.