持续低负压冲吸在小儿腹部术后肠瘘中的作用及护理

肠瘘发生的原因通常有非创伤性和创伤性两种，而腹部手术是肠瘘最常见的创伤性原因。肠瘘分为外瘘和内瘘，穿破腹壁与外界相通者称为外瘘，与其他空腔脏器相通者称为内瘘。患者可以发生内瘘或外瘘，也可以内、外瘘同时存在。在临床上比较常见的是外瘘，主要表现为：有肠液、食物和气体从腹部切口排出，或由创面可观察到破裂的肠管及外翻的肠黏膜等。小儿由于自身体质差、营养储备不足，在行腹部手术后可能比较容易发生肠瘘，其治疗和护理难度极大，处理不当或不及时其死亡率可高达90%以上[1]。2002年10月~2012 年3月，对我院收治的12例小儿腹部手术后肠瘘患者，采用腹腔持续低负压冲吸，取得了良好的治疗效果。现报告如下。

1临床资料

1.1 一般资料：本组患儿共12例，其中男9例，女3例;年龄22 d~11岁，平均约2.5岁。 本组病例中：先天性巨结肠根治(改良Swenson法)术后吻合口瘘3例，急性肠套叠肠坏死切除肠吻合术后吻合口瘘3例，肠扭转坏死切除肠吻合术后吻合口瘘2例，胆总管囊肿切除肝总管-空肠Roux-Y吻合术后吻合口瘘2例，腹股沟绞窄性斜疝肠坏死切除肠吻合术后吻合口瘘1 例，糖皮质激素致肠穿孔修补术后肠瘘1例。

1.2 方法：本组病例中腹部术后发生肠瘘的时间约为术后5~7 d，此时，原留置的引流管已基本堵塞，无法起继续引流作用，患儿年龄小，体质差，营养储备不足，本组病例中并发全层切口裂开需再次减张缝合5例，切口再次减张缝合，同时分别重新更换在吻合口瘘口附近及盆腔胶管引流，瘘口附近引流管接灌洗管，盆腔引流管经消毒引流瓶后再接低负压中心吸引，患儿上半身适当垫高，腹部切口凡士林纱布覆盖，切口周围氧化锌软膏保护并每天及时换药2~3次;其余无并发全层切口裂开者，如原引流管未全部堵塞，则予适当冲洗后使其继续起引流作用，顺着原引流管切口边往腹腔内插入一小号尿管，作灌洗用，原引流管也经消毒引流瓶连接低负压中心吸引，或设法将原引流管更换为前端剪破气囊的Forley′s尿管，尿管气囊接头接持续灌洗，尿管接头接低负压中心吸引。接入的消毒负压引流瓶作计量及观察之用。

1.3 结果：全组患儿均应用以上方法进行持续低负压引流及低流量灌洗，引流效果良好，引流管周围无肠液渗出及皮肤糜烂现象，有1例曾发生堵管，给予更换引流管后通畅;每天伤口换药次数由10多次减少为2～3次，日引流量为550～1 850 ml，日灌洗量500～1 000 ml ，引流量减少至100～200 ml/d后，逐渐减少日灌洗量。共治愈8例，治愈时间14～ 70 d，平均约22.5 d，另1例患儿因病情极重及家长经济困难自动出院。

2护理

2.1 心理护理：绝大多数家长由于对原发疾病本身不了解或了解不充分，对医疗效果预期估计不足，患儿出现肠瘘后，病情进一步加重，痛苦不断加深，患儿家长可能情绪变得更为烦躁，加上总的治疗时间不可避免地延长，费用升高，患儿的痛苦无法短期内解除,家长可能会因此产生治疗上的抵触情绪，对医生护士产生不信任，从而可能产生医疗纠纷[2]，作为护理人员，我们应积极主动配合医生，反复给他们讲解原发疾病的相关知识及可能出现并发症的原因及大概病程、实施各项治疗和护理措施的必要性等，可能的话，介绍一些虽然也有并发症发生、但经治疗后已恢复或正在恢复的病例，让家长们之间能相互充分交流，消除他们的疑虑，增强其信心。通过我们细心的沟通和耐心指导，逐步赢得家长的理解和信任，其焦虑状态明显减轻，转为积极配合我们的治疗与护理。另外，肠瘘发生后，瘘出液持续漏出可污染腹腔致患儿腹胀、发热，积累到一定程度后，瘘出液必然自腹部切口不断溢出，持续刺激切口周围皮肤导致患儿疼痛不已。肠瘘初期为减少肠内容物漏出量，一般暂禁食，此时患儿常表现为更为哭闹及不配合治疗，主管护士应主动多给予患儿拥抱、抚摸，唱歌谣、讲故事，使患儿逐渐消除恐惧心理，并对护士产生依赖感、亲近感和安全感，与患儿建立和谐的关系。患儿换药时，我们还为患儿准备了轻、软、不易吞食、不怕啃咬、容易握持的玩具，播放患儿熟悉的音乐，适当分散其注意力，并减少其哭闹，操作时尽量做到轻、稳、快。

2.2 低负压引流及低流量灌洗护理

2.2.1 低负压引流的时机：发现肠瘘时即可进行。如前所述，腹部术后发生肠瘘的时间约为术后5~ 7 d，此时原留置的引流管已基本堵塞，无法起继续引流作用，此时需及时调整引流管位置或重新留置引流管，并及时吸出瘘出液，才能有效减少瘘出液对周围组织的腐蚀或刺激，减少毒素的吸收，促进伤口愈合。 2.2.2 调整负压：负压吸引用中心负压系统，压力为0.01～0.02 Mpa，在持续吸引的过程中，压力并非一成不变，我们根据肠瘘流出量、液体黏稠度相应进行负压压力的及时调整。

2.2.3 调整负压引流管位置或更换引流管：负压引流管应尽量放置在肠瘘瘘口的附近， 如实在无法放置于瘘口旁边，也可将其放置于腹壁切口漏出液溢出最多处附近，使肠液漏出后能立即被吸走，当然，也可将其置于盆腔最低位。如果发现伤口敷料仍有大量漏出液，而经引流管吸出量很少，可能是引流管放置不妥或管道堵塞，应及时进行位置调整或更换处理。

2.2.4 保持引流通畅：应妥善固定引流管，预防因患儿哭闹而导致脱落、受压、扭曲。如吸引不畅，应检查负压是否不足，管道有否脱落、受压、扭曲，当这些情况排除后，如检查发现套管内管被肠液中的食物残渣堵塞，应加以清理。

2.2.5 持续低流量灌洗的时机：肠外瘘发生早期，瘘出液较多，对腹腔内及腹部切口腐蚀损伤极大，此时在有效负压引流情况下，即可开始持续低流量灌洗，可起有效稀释瘘出液、减少腐蚀损伤作用。即使后期肠液转为较黏稠时，造成的损伤也仍然存在。

2.2.6 采用边灌洗边吸引的方法：灌洗管位置及方法已如前方法(1.2)所述，可用0.9% 的生理盐水1 000~1 500 ml/d，接上输液管及4.5号或5号头皮针后斜行穿刺入离瘘口约2～3 cm 处的引流管内持续滴入，滴速为30~50滴/min，达到冲洗、中和稀释瘘出液及预防管道堵塞的目的。肠瘘发生早期腹腔感染较严重时，灌洗液以保持引流液澄清的滴速持续灌洗，灌洗液使用生理盐水，感染严重时可用0.5%甲硝唑200 ml与生理盐水交替使用。随着腹腔炎性反应的局限，瘘口缩小后可逐渐减量，行间歇灌洗，每次100～200 ml，24 h总量1 000～1 50 0 m l; 瘘口愈合阶段，每24 h灌洗液可逐渐减少至100～200 ml，瘘口完全愈合则停止灌洗。

2.2.7 负压吸引瓶：应至少每天更换一次，并准确记录每天冲洗液和引出液量、性状及颜色，作为病情观察及补充液体和电解质的依据。 2.3 腹部皮肤护理：由于肠液的腐蚀作用，刺激瘘口周围皮肤,包括腹部切口及引流管口，可引起周围皮肤糜烂或皮炎，患儿痛苦难忍，故应积极做好预防和补救措施。 2.3.1 常规用凡士林纱布覆盖皮肤，再以3M薄膜严密包裹瘘口。 2.3.2 瘘口周围皮肤有发炎者，常规碘伏反复清洗消毒皮肤后，可在其周围涂抹氧化锌软膏或其他抗生素软膏，再覆盖凡士林纱布保护。为促进伤口局部组织的血液循环，加快伤口周围组织的修复速度,我们每天多次用红外线灯或频谱仪照射腹部瘘口及其周围皮肤，以保持干燥，不利于细菌生长繁殖，促进伤口愈合。

2.3.3 经常及时更换敷料，保持皮肤清洁干燥。

3讨论

瘘出液主要为肠内容物，其中含有大量的消化酶、胆汁和细菌，刺激性大、腐蚀性强，可侵蚀瘘口周围组织、腹壁切口及其周围皮肤和皮下组织，造成瘘口周围皮肤红肿、 糜烂、剧痛甚至感染，另外，肠外瘘产生大量刺激性的消化液、脓液、粪渣，积存于腹腔或盆腔，被激活的各种酶类作用于失去黏膜屏障的肠壁，引起自身组织消化，伤口难以愈合，加重感染[3],其他病情也进一步加重，这不仅增加患儿痛苦及损害、增加患儿及家属心理负担,而且增加医疗成本,甚至引发医疗纠纷，因此，除积极抗炎、肠内外营养支持、纠正水电解质酸碱失衡等处理外，如何做好瘘口及其周围护理、保护瘘口周围皮肤、促进瘘口愈合是护理肠外瘘患者的难题。国内曾有报道使用黎氏管、冲吸双套管、人工肛门袋等方法[ 4-7]，但因肠外瘘发生早期瘘出液较多，可能污染整个腹腔，患儿年龄小、体质差、营养储备不足，部分患儿的腹部切口也可能全部裂开或部分裂开，瘘出液无法局限或按某个设定方向流出，加上患儿不合作等，多无法采取以上方法。因此，笔者将患儿上半身适当垫高，采取及时调整或更换引流管及其位置，瘘口附近部位或腹部切口瘘出液溢出最多部位不间断低流量灌洗及低负压吸引，方法简单，能及时将瘘出液吸出,不但有效减少腹腔污染，而且能避免瘘出液对瘘口周围皮肤软组织的不断侵蚀伤害，用红外线灯或频谱仪照射腹部瘘口及其周围皮肤，保持局部伤口干燥，有利于伤口的愈合，每天及时准确记录额外损失量和继续丧失量，并报告医生及时给予补充纠正。对瘘出液较粘稠或感染严重患儿，持续负压引流并加0.5%甲硝唑溶液与0.9%生理盐水液体交替灌洗，不断稀释并及时吸出漏出的肠液，尽量减少对瘘口或腹部切口及其周围组织的刺激，有利于炎性反应水肿的消退与肉芽组织的生长。同时,负压吸引有向心收缩的作用，可能缩短瘘口逐渐缩小所需的时间，从而促进瘘口愈合并达到稳定的状态。 在进行负压吸引时，要注意如果负压压力过小，则达不到吸引的目的，肠液将不断外溢，如负压压力过大，则容易造成瘘管周围组织被吸入引流管，造成肠黏膜二次损伤出血等，因此，笔者一般将负压压力控制在0.01～0.02 Mpa，但所需压力并非一成不变，要根据实际情况及时做出相应调整。另外，要求在护理过程中要多巡视，随时观察各管道是否通畅，并定时准确记录引出液的色、量及性状,如有异常情况发生，及时报告医生并协助作相应纠正处理。 综上所述，通过对12例肠瘘患儿的护理总结，笔者认为持续低负压冲吸在治疗护理小儿腹部术后并发肠瘘方法简单、经济有效、 值得推广。同时，系统的护理措施是减轻肠瘘患儿痛苦、促进其早日康复的关键。

4参考文献

[1]桂友英.婴儿低位肠瘘的护理[J].护理学杂志，1987,(1):30.

[2]刘艳华，周红，李莉.先天性腰疝嵌顿肠穿孔后致腰背部软组织感染并发肠瘘患儿的护理[J].中华护理杂志，2012,47(2)：172.

[3]黎介寿.肠外瘘[M].北京：人民军医出版社，2004：8.

[4]张钦芬，王胜军.黎氏管在肠瘘患者引流中的护理[J].中国卫生产业，2011,8(7)：19 .

[5]查全萍，付琴香，林瑞娇，等.肠瘘合并切口裂开患者的封闭式负压冲吸治疗及护理[J] .福建中医药，2009,40(2)：60.

[6]莫燕霞，江巧艳，李春林.人工肛门袋在肠瘘患者中应用的护理体会[J].护理实践与研究，2009,6(3)：58.

[7]郑欣.6例十二指肠外瘘患者行引流术后的护理[J].吉林医学，2012，3(13)：92.

[收稿日期：2013-10-09编校：陈伟/郑英善]