小儿纵隔肿瘤手术切除与并发症处理体会
发表时间：2014-10-22 浏览次数：1099次
小儿纵隔较小且组织结构复杂，手术切除难度大，危险性高.易出现严重并发症.甚至死亡。我院2004年2月至2012年3月对47例小儿纵隔肿瘤施行了手术切除术.本文探讨手术切除与术后并发症的发生及处理
资料与方法
一、一般资料 本组47例，男24例，女23例.年龄2一168个月，平均40.19个月，部位(前纵隔12例，中纵隔11例，后纵隔24例)。术后诊断神经源性肿瘤16例;畸胎瘤与皮样囊肿13例;纵隔囊肿(支气管囊肿、食管囊肿、心包囊肿)9例;淋巴管瘤7例;胸腺瘤1例、淋巴源性肿瘤1例。良性39例，恶性8例。
二、手术方法 开胸29例，胸腔镜辅助2例施行剥离瘤体，整块完整切除肿瘤;开胸劈开瘤体分块完全切除14例:2例恶性肿瘤仅单纯行肿瘤活检术。
三、统计学处理 根据发生术后并发症有无分两组.发生术后并发症组为工组22例，未发生并发症组为11组23例。SPSS 17.)软件分析有无并发症与肿瘤大小(取长径)，手术时间、肿瘤部位(前、中、后纵隔)、有无肿瘤包绕血管/浸润、肿瘤良恶性、手术方法(A组31例，剥离瘤体，整块完整切除肿瘤;B组14例.分块完全切除肿瘤)的关系，连续变量采用t检验，计数资料采用X检验，尸<0.05为差异有统计学意义。
结果
手术切除}5例，手术切除率95.700。术后主要并发症包括液气胸8例，肺炎及肺膨胀不全5例，Homer综合征及声嘶5例，乳糜胸2例，食管痔1例，皮下气肿1例。对各术后并发症积极给予相应处理后均恢复及代偿。并发症的发生与肿瘤大小、手术时间及包绕血管/浸润相关，与肿瘤部位、良恶性类型无关(表1)。
比较所选取两种方法切除后并发症的发生，差异有统计学意义(表1)，可以认为完整切除瘤体的术后并发症少于分块切除瘤体后的并发症。讨论小儿纵隔解剖关系复杂，肿瘤组织来源复杂，术中易损伤重要血管、神经，手术难度大，术前应充分了解肿瘤部位、大小、包膜、周边脏器及血管受累程度。正确选择手术切口是手术成功的基础，遵循手术视野良好、易于扩大、方便术中操作、尽量避免重要器官损伤、完全切除肿瘤的一致原则。目前.手术路径尚未完全统一，对于小儿常采用靠近肿瘤侧前肋间后外侧开胸切口。近年来，电视胸腔镜在小儿纵隔肿瘤治疗中逐步开展口。纵隔内有心脏、大血管、食管、气管、神经、胸腺、胸导管等分布。
手术难点主要为:①肿瘤与胸内血普及重要神经紧密相邻，或直接包绕;②广泛严重粘连可能导致大量渗血;③肿瘤巨大，累及双侧等。因此要求术者具有纵隔内正常解剖以及其可能存在的各种变异的有关知识，需要操作轻柔，细心游离肿瘤分离肿瘤时原则上沿包膜下剥离，尽量避免风险，并提高切除率rz。术中辨清肿瘤与周围大血管的关系，分清血管壁还是纤维粘连带，防止误伤。遇囊肿过大，术野不易暴露，与大血管严重粘连者，可先切破囊壁减压，再切除大部分囊壁，遗留少部分与大静脉粘连的囊壁可用苯酚、碘酒或电凝烧灼处理，破坏囊壁上皮并止血，防止复发。紧贴胸导管时结扎胸导管，防止术后乳糜胸。左侧胸内操作时为防止损伤左侧喉返神经可局部手指钝性解剖分离在心包囊肿病例中为防止心包填塞行心包开窗。
对恶性肿瘤直接侵犯大血管者，仅行姑息性切除，不可勉强，以免发生意外。因肿瘤较大或与周围重要器官关系密切，手术时间较长，对纵隔干扰较大，故相对于整块切除瘤体，将瘤体劈开分块完全切除瘤体增加了术后并发症的发生，但这主要是肿瘤自身状况所决定，也是本类手术的难点，能降低大血管、重要器官损伤导致的其他危险并发症相比成人，小儿胸腔容积小，纵隔肿瘤更易压迫周围脏器，引起相应症状，尤以呼吸道症状为著术后并发症的发生与肿瘤自身状况及手术本身相关，本文资料得出术后并发症的发生与肿瘤大小、手术时间、包绕血管一浸润有无及手术方法等相关，同时有文献报道，还与手术适应证、术后严密观察不够相关匡，由此可知，术后并发症的发生是个多因素综合作用的结果。术后液气胸主要为继发胸腔积液，由损伤胸膜及肋间组织引起，见于创面较大，术后渗出较多的淋巴管瘤和囊性畸胎瘤。呼吸系统并发症主要是肺炎及肺膨胀不全，由术后伤口疼痛咳嗽无力，肺部通气量减少.支气管分泌物清除能力减弱及误吸引起，多见于对肺部十扰较大的支气管囊肿等纵隔囊肿。鼓励患儿咳嗽、咳痰等，同时给予呼吸道雾化吸人，促进肺部扩张。神经系统并发症，即Horne:综合征及声嘶，常因压迫喉返神经和迷走神经牵拉，多见于后纵隔神经源性肿瘤及较大淋巴管瘤，应加强功能锻炼，给予营养神经药物持续应用，恢复过程难以预测，关键在于预防，部分可能仅因暂时性牵拉压迫，加强锻炼能恢复及代偿。乳糜胸多因损伤胸导管引起，主要见于与胸导管紧密相贴的淋巴管瘤及胸导管囊肿等，而胸导管囊肿本身临床罕见。
发生乳糜胸者必须早期给予营养支持，若患儿营养状况和免疫抵抗力较差，手术风险相应增加，此时应积极争取早期手术治疗冈，胸导管结扎是治疗首选方法。食管屡见于食管囊肿或其他紧贴食管的肿瘤术中误伤，需二次手术修补并积极给予静脉胃肠外高营养。皮下气肿少见，予绷带加压患处。此外，对于复张性肺水肿给予强心利尿、激素、呼吸机辅助治疗几。小儿良性纵隔肿瘤切除彻底，一般无复发，长期随诊预后良好。恶性者治疗效果不满意，常复发死亡或再次手术时不能彻底切除，广泛侵犯纵隔脏器和肺，致呼吸、循环衰竭死亡，与术后并发症无直接关系。仔细游离肿瘤手术切除为小儿纵隔肿瘤首选的治疗，术后并发症是多因素的综合作用，在能完整切除情况下尽量选择完整切除以减少术后并发症的发生，一旦发生，只要积极应对，疗效良好。
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