围术期房颤合并心功能不全的治疗
发表时间：2012-01-09 浏览次数：399次
作者：段晓涓 作者单位：山西煤炭中心医院，山西 太原 030006
【关键词】 心房颤动,合并,心功能不全,治疗
Key words:Atrium throb;Cornbined;Cordis functional disorder
心房颤动(Af)是临床上常见的心律失常之一, Af患者围术期的治疗特别是房颤合并心功能不全的治疗不仅关系到患者术后的恢复而且直接威胁到患者的生命。我们以随机对照方法研究静脉注射胺碘酮与毛花甙C控制心功能(Killip) 分级Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级患者快速心房纤维颤动，降低心室率及转复窦性心律的有效性。
1 资料与方法
1.1 病例选择 围术期各种心脏病引起的心房颤动或房性心动过速(心室率>120次/min)共25例,其中冠心病7例,高血压性心脏病7例,瓣膜病8例(换瓣前后),原发性心肌病3例。除外标准:病态窦房结综合征,Ⅱ度以上房室传导阻滞,预激综合征及心功能(Killip)Ⅳ级以上及心胸比>0.6以上者。所选病例CVP均在正常范围，床旁胸片除外肺部感染或感染性疾病。心功能Ⅱ级、Ⅲ级者不等量泵入硝酸甘油或多巴胺。
1.2 方法 以上患者随机分为2组:毛花甙C组:近1周内未用洋地黄者,初剂毛花甙C 0.4 mg静脉注射,30 min后无效者,又予0.2 mg静脉注射,总剂量<1.0 g;近1周内规律应用地高辛者,初剂:毛花甙C 0.2 mg静脉注射,30 min后无效者, 又予0.2 mg静脉注射,总剂量<0.5 g。以上药物均以入小壶形式缓慢静脉注射。胺碘酮组:胺碘酮150 mg+生理盐水100 ml，30 min内静脉点滴,然后以1.0 mg/min～1.5 mg/min的速度静脉持续泵入6 h，继之0.5 mg/min 18 h，而后根据病情变化调整用量，24 h总量<2 200 mg。治疗过程中持续予心电、血压监护(测血压/10 min),并于治疗结束有效:心率下降至100次/min以下,或较基础下降>20%或完全转为窦性心率者;无效:未达到上述要求者。统计学处理:有效率采用χ2检验。
2 结果
毛花甙C组的总有效率为6例(48%),胺碘酮组的总有效率为:10例(80%),胺碘酮组的疗效明显高于毛花甙C组,有统计学意义(P<0.01);毛花甙C组用药前的心室率为:(148±20.5)/min，胺碘酮组为(150±21.2)/min,两组之间差异无显著性,但用药后心室率下降至(87±10.5)/min、(75±11.5)/min,下降幅度分别为58.8%、50.5%;其中转为窦性心律为:毛花甙C组无,胺碘酮组2例,两组心室率下降幅度差异有显著性,胺碘酮组减慢心律作用明显,有统计学意义(P<0.05)。治疗过程中, 胺碘酮组有1例患者于静脉泵入过程中出现偶发室性早搏,经静脉点滴利多卡因后恢复窦性心律，胺碘酮组1周后复查肝功能及甲状腺未见异常。
3 讨论
胺碘酮为含碘苯呋喃衍生物,注射剂胺碘酮是高度脂溶性药物,几乎不溶于水,因此静脉制剂采用了不同类型助溶赋型剂,现常用的为聚山梨醇酯80(polysorbate 80)。此为现应用的可达龙静脉注射剂(Cordaroneiv);聚山梨醇酯80本身带有低血压和负性肌力作用,因此静脉注射所产生的低血压效应,部分来自聚山梨醇酯80。胺碘酮药理作用较复杂,它能延长动作电位时程(APD),但它并有钠、钙通道阻滞,α、β受体阻滞,不是单纯的延迟整流钾电流快份(Ikr)通道阻滞剂。它有ICaL阻滞,却基本不带负性肌力作用,可用于左室功能不全。它有INa阻滞,但对室内传导基本无影响,它的钠通道阻滞强度与利多卡因相似,不增宽QRS波,不增加心室内的不同步收缩,不影响心室收缩功能。阻滞延迟整流钾电流( Ik),延长APD,表现QT间期延长,但不发生尖端扭转形室性心动过速(TdP)。可见胺碘酮具多通道阻滞,虽有QT间期延长,但不发生TdP;虽有ICaL阻滞,但不带负性肌力作用;虽有INa阻滞,但不影响心室内传导,此为它的优点所在。证明静注胺碘酮在控制心率上与地高辛等效,二者都可用于心力衰竭病例和心脏手术后的患者,二者区别为地高辛无房颤转律功能,胺碘酮可复律。胺碘酮用于心衰房颤急症心率控制,2006年指南为I、B推荐。
【参考文献】
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