儿童胸腔积液54例病因及临床特征分析

胸腔积液为儿童急重症，近年随着人们对疾病重视程度的提高，抗生素使用的增加，医技检查种类的增多，儿童胸腔积液的病因及临床特点发生了一定变化。我科2007年8月一2012年7月共收治胸腔积液患儿54例，本文结合其临床资料探讨胸腔积液的病因及临床特点，以提高儿童胸腔积液的临床诊断率，现报告如下。

1临床资料

1. 1一般资料本组54例，男31例，女23例;年龄7 d}14岁，其中，3.0岁20例(包括2例新生儿及6例婴儿)，3.1一7. 0岁12例，7. 1岁22例。

1. 2临床表现本组表现为咳嗽、咳痰41例，发热40例(中高热26例)，胸痛、胸闷6例，气促、呼吸困难4例;新生儿及婴儿中4例以气促为主要表现，7. 1岁患儿均伴胸痛。病变区叩诊浊音和呼吸音减弱46例;听诊闻及湿呷音31例，干锣音5例;三凹征阳性及患侧肋间隙饱满各4例。本组原发疾病为肺炎43例，结核性胸膜炎4例，川崎病3例，并殖吸虫性胸膜炎2例，肾病综合征及非霍奇金淋巴瘤各1例。

1. 3医技检查

1. 3. 1影像学检查：本组胸部X线检查发现胸腔积液32例，B超检查发现胸腔积液16例，CT检查发现胸腔积液6例。单侧胸腔积液48例(左侧22例，右侧26例)，双侧胸腔积液6例;大量胸腔积液4例(恶性肿瘤、结核性胸膜炎、化脓性感染、肺炎支原体感染各1例)，中等量胸腔积液6例，少量胸腔积液科例。X线及CT检查明确合并肺炎43例，其中大片状影并肺实变9例(肺炎支原体感染5例，化脓性感染4例)。

1.3.2实验室检查：本组10例(结核性胸膜炎3例，并殖吸虫性胸膜炎、化脓性感染及肺炎支原体感染各2例，恶性肿瘤1例)行胸腔穿刺检查，积液均为渗出液，其中2例为血性积液(恶性肿瘤及支原体感染各I例)，余均为黄色微浑积液。54例均行血常规、C一反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率检查，结果示白细胞增高32例[(1225) x 109/L，以中性粒细胞为主〕，嗜酸粒细胞增高2例(0. 25及0. 40各1例)，CRP增高28例(15一170 mg/L )，红细胞沉降率增快21例(2595 mm/h) } 35例行结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验，阳性4例。肺炎旁胸腔积液43例(79. 6%)均行痰培养，结果示金黄色葡萄球菌6例，肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌各4例，嗜血杆菌及铜绿假单胞菌各1例;余27例为正常混合菌。32例行痰液肺炎支原体DNA定性检测，同时查血支原体特异性工gM，结果示痰液肺炎支原体DNA阳性并支原体特异性抗体IgM阳性 11例，其中1例支原体特异性IgM阳性并铜绿假单胞菌感染。

1. 4病因本组胸腔积液病因以感染因素居首位共49例，其中化脓性感染32例，肺炎支原体感染I1例，结核感染4例，并殖吸虫感染2例;非感染因素5例，其中川崎病3例，肾病综合征及非霍奇金淋巴瘤各1例。就某一病因而言，不同年龄患儿引起胸腔积液的原因有所差异，在化脓性感染中，3.0岁患儿明显多于3.1 -7.0岁及)7. 1岁患儿;在肺炎支原体感染中，3.0岁患儿少于3.1 -7.0岁及〕7. 1岁患儿，且以，7. 1岁儿童高发，详见表to1. 5治疗及转归本组肺炎旁胸腔积液43例，确诊为化脓性感染犯例(痰培养特殊细菌感染、正常混合菌感染各16例)，予敏感抗生素或经验性足量抗生素治疗，治愈30例，转院及好转出院各1例;肺炎支原体感染11例，予阿奇霉素序贯治疗，发病1周或10 d左右均应用肾上腺皮质激素，其中5例出现肺外病变，胸部X线或CT检查同时提示肺部实变者加用丙种球蛋白，临床症状和影像学表现明显改善，治疗效果显著，治愈9例，转院及好转出院各1例。结核性胸腔积液4例予正规抗结核治疗，均好转出院。川崎病3例予阿司匹林及静脉滴注丙种球蛋白治疗，均治愈出院。并殖吸虫感染2例予驱虫及对症治疗，转院及好转出院各1例。肾病综合征1例予激素等药物治疗，好转出院。非霍奇金淋巴瘤1例转华西医院确诊后化疗1年，复发后予对症治疗死亡。本组治愈42例，好转8例，未愈3例(转院并定期随访)，死亡1例。

2讨论

胸腔积液是全身或胸部疾病常见临床表现。在成人结核、肿瘤是胸腔积液的最常见病因’，而儿童胸腔积液与成人胸腔积液有明显不同。本组资料显示，儿童胸腔积液病因以感染因素居首位，其中化脓性感染最常见，其次为肺炎支原体和结核感染。

本文54例中肺炎旁胸腔积液43例，占79. 6%，提示胸腔积液是肺炎的常见并发症2。文献报道有肺炎旁胸腔积液患者病死率高于单纯肺炎患者[3].近年多数肺炎旁胸腔积液仅表现为胸膜反应性渗出，积液量很少，经抗生素治疗可自行吸收。文献报道约5%的肺炎旁胸腔积液可发展为严重胸腔内细菌感染，治疗困难，需引流方能解决积液问题，预后较差，病死率高，这类肺炎旁胸腔积液临床称为复杂性肺炎旁胸腔积液[4]。本组肺炎旁胸腔积液43例均行痰培养，结果示金黄色葡萄球菌感染6例，肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌感染各4例，嗜血杆菌及铜绿假单胞菌感染各1例;痰查肺炎支原体DNA阳性并支原体特异性抗体工gM阳性11例，与以往文献报道引起肺炎旁胸腔积液的常见病原体基本一致.

在化脓性感染中，本组，3.0岁患儿明显多于3.0 -7.0岁及〕7. 1岁患儿，这与，3.0岁患儿免疫力低下，全身和局部局限能力差，细菌感染不易控制有关。本组化脓性感染中16例未检出病原体(正常混合菌)，可能与大部分患儿人院前已使用抗生素有关，提示临床医生应尽可能在使用抗生素前完善痰培养，以提高其阳性率。

在肺炎支原体感染中，本组，3.0岁患儿少于3.0 -7.0岁及，7. 1岁患儿，且以〕7.1岁儿童高发，提示肺炎支原体感染多见于学龄前期和学龄期儿童。目前肺炎支原体已成为儿童呼吸道感染，尤其是社区获得性感染的常见病原体之一〔6J。有学者报道，2007年肺炎支原体肺炎的发病率是1999年的10倍，近年难治性肺炎支原体肺炎病例有逐年增加趋势7。赵顺英等「8报道儿童重症肺炎支原体肺炎11例中合并中至大量胸腔积液4例，提示临床医生应重视肺炎支原体感染。本文肺炎支原体感染所致胸腔积液临床表现主要为高热，多数咳嗽剧烈，有时阵咳似百日咳，一般无呼吸困难，肺部体征不明显，有些仅表现为肺部轻度浊音，但肺部X线表现异常率明显高于肺部体征阳性率。

本组肺炎支原体感染治疗除选用阿奇霉素抗感染外，在发病I周或IOd左右均应用肾上腺皮质激素，其中5例出现肺外病变，肺部X线或CT检查同时提示有肺部实变者加用丙种球蛋白，临床症状和影像学表现明显改善，疗效显著。

本组结核性胸膜炎仅4例，可能与当地有传染病医院，在门诊即将患者分流有关。此4例均无典型结核中毒症状，不易与感染性疾病鉴别，临床综合PPD试验、胸部CT、红细胞沉降率及胸腔积液等检查结果确诊，提示基层医院医生接诊胸腔积液患儿时一定要警惕不典型结核病可能。另外，较少见的感染性胸膜炎，如并殖吸虫性胸膜炎也应引起临床医生的重视。本组2例并殖吸虫性胸膜炎虽有胸腔积液，但无明显感染中毒症状，一般情况好：并殖吸虫性胸膜炎具有如下特点9：①有明确进食生螃蟹史;②外周血嗜酸粒细胞增加;③胸腔积液为渗出性(中少量)，嗜酸粒细胞增加，可同时或先后出现双侧胸腔积液，可并发气胸。并殖吸虫性胸膜炎一般不难确诊，胸腔积液呈双侧或游走性，无粘连，抗结核治疗无效是其与结核性胸膜炎的鉴别要点。

川崎病并发胸腔积液是一种较少见的非感染性胸腔积液，本组3例川崎病并胸腔积液。川崎病是一种以全身弥漫性血管炎为主要病变的急性发热出疹性疾病，肺部受累较少见。文献报道，仅巧%的川崎病患儿胸部X线检查异常，仅16%的川崎病患儿出现胸腔积液.本组3例川崎病并胸腔积液胸部X线检查胸腔积液较多，但临床仅有轻微咳嗽、发热，这有别于细菌、支原体引起的肺部感染。提示临床医生接诊以肺部表现为首发症状伴胸腔积液的不完全川崎病患儿，应及时行CRP、红细胞沉降率、血小板、血尿常规、心脏彩超等检查，以尽早明确诊断，早期治疗。该病应用大剂量丙种球蛋白治疗可避免心脏受损或使心脏损害降到最低。另外，本组1例非霍奇金淋巴瘤并发胸腔积液，1例肾病综合征并发胸腔积液，原因可能与低蛋白血症有关。

综上所述，儿童胸腔积液由多种原因引起，明确病因对指导临床治疗，改善预后有重要意义。

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