运动在儿童哮喘管理中的作用

运动有利于儿童骨骼发育、运动技能的训练、改善心血管适应性及培养自尊等已为共识。对于哮喘患儿，运动对他们的正常生长发育同样重要。然而因存在运动诱发哮喘的可能，传统的观点认为哮喘患儿应该少参加运动[1-2]。但是，根据全球哮喘防治创议(global initiative for asthma, GINA)及儿童哮喘防治指南，哮喘患者仍可以适度参加体育运动，并且正常的体育活动被认为是哮喘达到最佳控制的目标[3]。近年国外的一些研究也表明只要管理适当，哮喘患儿参加运动是安全的[4]，运动在儿童哮喘管理中的作用也受到越来越多学者的关注。本研究前期调查表明，在我国，哮喘患儿、家长、老师、甚至相当部分医务工作者对哮喘患儿参加运动存在较大顾虑，大部分哮喘患儿运动水平较低[5-6]。本研究参考美国运动医学院推荐的哮喘患者运动处方[4]，根据本国儿童哮喘特点，修改形成运动处方，在应用哮喘控制药物基础上，结合个体情况，给予哮喘患儿运动处方，探讨运动在儿童哮喘管理中的作用。

1 对象与方法

1.1 对象 2012年1~9月期间于本院儿科门诊就诊的7~14岁已确诊为哮喘的患儿，诊断符合中华医学会儿科学分会呼吸学组修订标准[7]。运动组56例，年龄9.13±2.11岁，其中男36例，女20例;对照组56例，年龄9.18±3.09岁，其中男39例，女17例。所有受试儿童家长均被告知有关研究的信息，并签署知情同意书。病人入选标准：(1)年龄7~14岁;(2)已确诊支气管哮喘;(3)哮喘非急性发作期;(4)已规范治疗3月以上;(5)确诊哮喘后限制体育锻炼者。排除标准：(1)哮喘急性发作期;(2)PEF值< 80%预计值;(3)有其它系统慢性疾病。

1.2 伦理考虑和知情同意本研究方案经川北医学院伦理委员会审查并批准, 随机入组患儿及其监护人均被告知了解有关研究的信息, 学会记录哮喘日记卡和简易峰速仪使用方法的同时, 签署知情同意书。

1.3 实验分组采用SAS 8.20软件生成随机数字，将患儿就诊先后的编号每人分配1随机数字，产生的随机数除以2整除者进入运动组，其他进入对照组。

1.4 干预方法运动组：在规范化药物治疗的基础上给予运动处方。药物治疗：入组前严格按照GINA推荐的儿童哮喘药物治疗方案，结合患儿个体情况对哮喘患儿进行治疗至少3个月。在试验过程中继续使用包括吸入糖皮质激素(ICS)及白三烯受体拮抗剂(LTRA)在内的药物治疗，但ICS及LTRA剂量在整个研究期间保持不变，按需使用β2受体激动剂沙丁胺醇，100 μg/喷。运动处方基本原则：(1)运动项目：根据患儿兴趣结合病情进行选择(项目包括：游泳、篮球、羽毛球、乒乓球、跳绳、健美操及慢跑，条件允许时游泳为首选);(2)运动强度：强度个体化，并随患儿运动能力的提高及时调整，以不出现哮喘相关症状如咳嗽、胸闷等为限;(3)运动频率：每周至少3 d;(4)持续时间：每次至少20 min，不能坚持持续运动20 min 者，可在运动中插入每次2~3 min 的休息间隔;(5)运动时机：哮喘非急性发作期，PEF值(峰流速仪测定)≥80%个人预计值时进行;为减少哮喘患者运动时诱发支气管痉挛，运动前应先行10 min热身运动;(6)运动时出现症状的处理：运动过程中如出现咳嗽、胸憋、气短等气道痉挛症状。应立即停止运动，并至少吸入2喷的β2受体激动剂，如果15~20 min仍不缓解，应立即去医院进行治疗;(7)特殊情况患儿的运动：对于在运动时容易出现运动诱发哮喘的患儿，可以在每次运动之前吸入万托林，5~10 min以后再参加运动，以避免运动诱发哮喘的发生。对照组：仅给予药物治疗，不给予运动处方。

1.5 临床观察指标观察期间填写哮喘日记：①记录所使用的沙丁胺醇喷数;②对参加的运动及其过程中出现的咳嗽、胸闷、呼吸困难、喘息等副反应情况进行记录;③根据患儿记录的每日早晚PEF值(测定采用峰流速仪，每日早晚各测3 次，记录3次中的最高值)。随访时由医生计算其日内变异率;④记录日间、夜间症状评分[8]：日间症状评分：无症状为0分;少许症状，持续很短为1分;2次或以上很短的症状为2 分;1 d中较多时间有轻微症状，对生活和工作影响不大为3分;1 d中较多时间症状较重，对生活和工作有影响为4分;症状严重，以至不能工作及正常生活为5分。夜间症状评分：无症状为0分;醒来1次或早醒为1分;醒来2次或更多，包括早醒为2分;醒来多次为3分;晚上不能入睡为4 分。

1.6 随访情况患儿入组后第1天作基线评价，以后每周1次电话随访解答患儿及家属问题，并检查执行情况，每月1次门诊随访了解患儿情况、给予运动组运动指导并收回前 1月哮喘日记，随访4月。

1.7 统计学分析采用Excel软件设计数据库录入界面。对数据进行双录入，然后用SAS软件进行核对，并将核实后的数据建立最终数据库。统计学分析采用SAS 8.20软件。连续性变量正态分布资料以均数±标准差表示，非正态分布资料用中位数和最大值、最小值表示，对治疗前后各疗效指标的变化，正态分布资料用t检验，非正态分布资料采用Wilcoxon秩和检验，对分类资料采用卡方检验。双侧检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病例完成情况 112例受试对象中，完成107例(95.54%);未完成5 例(4.46%)(运动组2例，对照组3例)，其中失访1例(对照组)，因依从性差退出4例(运动组和对照组各2例)。

2.2 PEF日内变异率如图1所示，试验前，两组PEF日内变异率无显著性差异(P>0.05)，试验中，两组PEF日内变异率呈逐渐下降趋势，自第13周开始运动组PEF日内变异率持续显著小于对照组(P<0.05)。

2.3 哮喘症状评分、应急药物评分试验前，两组评分均无显著性差异(P>0.05)。试验后，运动组每周内日均日间症状评分、每周内日均夜间症状评分及每周内日均应急用药评分与对照组比较均显著减少(均P<0.05，表1)。

2.4 安全性运动组54例患儿在试验中4个月共参加有计划的运动3635人次，共有20人运动中出现了共157人次哮喘相关症状(其中133人次仅有轻微咳嗽，20人次咳嗽伴胸闷，4 人次咳嗽伴胸闷及轻微喘息)，发生率 4.32%。各种运动哮喘相关症状发生情况如表2所示。

3 讨论

本研究观察了4个月每周不少于3 d，每次不少于 20 min的运动对哮喘患儿症状、哮喘应急用药量的影响。结果显示试验后运动组日间症状评分、夜间症状评分及应急用药评分与对照组比较均显著性减少。这与国外研究结果相符。Farid等[9]的一项研究将38名中重度持续哮喘的患儿随机分为有氧训练组(21人)和对照组(17人)，经过16周，运动后气促显著减轻，而对照组没有变化;锻炼组每日用药量减少(52%)，而对照组不变或增加(70.6%)(P=0.07)。Basaran等[10]的研究显示8 周中等强度的篮球训练可以显著改善哮喘患儿的用药评分及症状评分。Mendes等[11]的研究也显示3个月的有氧运动可以减少哮喘患儿症状出现的频率。关于运动对哮喘患儿肺功能影响的研究目前尚有争论。在Farid等[9]在研究中观察到通过有氧运动训练后FEV1、FVC、PEF、FEF25-75%、等均较对照组有显著改善。Basaran等[10]的研究中运动组最大呼气流量显著改善。巴西的一项针对7~18岁中度持续性变应性哮喘患者的研究也发现，游泳可明显地改善患者的肺功能和降低气道道高反应性[12]。但是也有部分研究显示体育锻炼后患儿的肺功能没有显著改善[13]。本研究对试验过程中各组患儿PEF日内变异率进行了观察统计。结果显示，虽然试验后两组PEF日内变异率均较试验前有改善，但是运动组改善更明显，从第13 周开始运动组 PEF日内变异率持续显著小于对照组。在Pastva等[14] 的一项动物实验中，获得了运动可以减轻哮喘小鼠气道慢性炎症的结论，Onur等[15]对哮喘患儿的研究显示适当的运动能减少氧化应激标志物-丙二醛与一氧化氮水平，使抗氧化酶谷胱甘肽过氧化物酶及超氧化物歧化酶水平明显升高。均证明了运动改善哮喘患者肺功能的可能性。由于运动存在诱发哮喘的可能，因此，让哮喘患儿参加运动，安全性受到很大的关注。大量研究[4, 10, 16]显示，选择合适的运动时机，在哮喘非急性发作期PEF值 ≥个人预计值的80%时进行、运动前先进行次极限的准备活动以及对于在运动时容易出现运动诱发哮喘的患儿，在每次运动之前吸入万托林，5~10 min以后再参加运动，这些措施可以减少EIA的发生。本组应用运动处方试验中，对以上措施均进行了使用。结果显示哮喘患儿运动过程中哮喘相关症状的发生情况：运动组试验中共参加有计划运动3635人次，共有20人出现了共157 人次哮喘相关症状(其中，133次仅有轻微咳嗽，20次咳嗽较重，有胸闷，4次有咳嗽、胸闷及轻微喘息)，发生率 4.32%。所有症状均在立即停止运动、吸入万托林、休息后好转，无患儿因运动引起的症状需要急诊或住院治疗。表明在适当的管理下哮喘患儿可以安全的参加运动，国外一些研究也表明只要用药适当，哮喘患儿参加运动是安全的[4, 17]。本研究显示在游泳、篮球、羽毛球、乒乓球、跳绳、健美操及慢跑中，游泳诱发哮喘的发生率最小，仅1.27%，这可能是因为游泳湿润的环境，所以更不容易诱发哮喘[16]。总之，本研究证明适宜的运动可以改善儿童哮喘的症状，减少应急药物用量，改善肺功能。同时，在恰当的管理下，哮喘患儿参加运动是安全的。

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