陈陶后教授治疗儿科疾病重脾胃的用药特点

吾师陈陶后教授专业儿科近五十年，熟读中医经典，深得其中奥秘，师仲景，禀东垣，在儿科疾病诊治上颇有心得，独具匠心。余侍诊先生左右二十余年，对先生诊治疾病及用药特点略有体会，今怀惴惴不安 之心，总结先生的儿科用药重脾胃的特点，但愿能给同道一些启发。

1　禀东垣，重脾胃气血，调理体质，正强邪去

东垣阐发《内经》“土者生万物”，提出“人以胃气为本”。其《脾胃虚则九窍不通论》曰：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之 [1]。”《脾胃虚实传变论》又曰：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气;若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸 病之所由生也[1]。”东垣认为脾胃是元气之源，元气又是人之根本，脾胃伤则元气衰，元气衰则疾病便可发生，注重脾胃是东垣脾胃学说的基本观点。

小儿初生五脏六腑成而未全，全而未壮，其不断发育成熟过程，全赖脾胃气血的滋养，此即脾胃为后天之本，脾胃强，则气血充，脏腑壮，脾胃与小儿的 生长发育及疾病的发生关系尤为密切。明代儿科医家万全在《幼科发挥?五脏虚实补泻之法》中曰：“真气实则为无病儿矣，岂有泻者乎……脾不足者，此却是本脏 之气也。……肠胃脆薄，谷气未充，此脾所以不足也[2]。”

陈教授博采众长，提出脾胃壮，气血充，脏腑得养，则儿之体质强壮，虚邪贼风弗能害也;调脾胃，和气血的治疗法则，可涵盖较多儿科疾病的治疗，尤对多病、久病之儿，随证治之，常有奇效。脾系疾病首重调理脾胃，喜用异功散之类以补而不滞。盖小儿土虚肝旺，肝常有余，又虑其脏腑娇嫩，不耐功伐之品，常佐白芍，木香，香附，柔肝行 气;菊花，木贼草清肝热;蝉蜕，钩藤疏风以补肝。火与元气不两立，火胜则以黄连，黄柏，石膏，知母，防风清之发之。例1：患儿男，1岁2个月，20090913初诊，长期无食欲。查体：面白少华，肌肉松弛，腹部柔软。舌淡，苔薄白。以太子参、白术、茯苓、神曲、山楂、鸡内金、佛手、甘草健运 脾胃，药性平和，补而不滞;土虚木易亢，故以白芍柔肝，钩藤平肝疏风，且白芍入肝脾血分，合桑椹子补养营血;《本草备要》蒲公英甘平，花黄属土，入太阴、 阳明，化热毒，解食毒。取其入中焦脾胃，解食毒。合而治之，患儿纳食明显增加。治疗肺系疾病重培土以生金，常用药物有黄芪、人参、白术、黄精、白芍、当归、陈皮。“脾始虚，肺气先绝，故用黄芪之甘温，以益皮毛之气，而闭腠 理，不令自汗而损其元气也。”表虚者黄芪配桂枝，白芍;表实配麻黄，细辛;里热配石膏，黄芩，桑白皮，知母;里虚加熟附片，巴戟天。例2：患儿男，2 岁，20090901初诊，咳嗽3 d。5～6 d前发热，诊断为扁桃体炎，给予静脉滴注青霉素治疗，现热退，证见咳嗽，白天为主，流涕，纳食明显减少，察其精神不佳，咽部不红，诊其舌质正红，舌苔薄 白，根部稍厚。分析其热势已减，邪留于肺未去，肺气不宣，肺窍不利所致，法当宣肺开窍，化痰止咳，兼以养阴扶正，处方：麻黄、辛夷花各7 g，杏仁8 g，细辛3 g，黄精30 g，沙参12 g，陈皮、川芎、白芷、甘草各10 g，法夏12 g，茯苓、白芍、地龙各15 g,5剂，水煎取汁150 mL，分3次服用。5 d后复诊诸证缓解，喜获痊愈。患儿初期发热，咽喉肿痛，为实热证，经抗生素治疗后热去，宗中医辨证施治，患儿就诊时热像不显，故未拘于扁桃体炎为热证的束 缚，辨证为邪留于肺，邪气伤正，大胆以黄精扶脾气，沙参养肺胃之阴，扶助正气，合以宣肺达邪，获痊愈。肾为水火之脏，内寓真阴真阳，为人之根本，赖后天脾胃的滋养，陈老治疗肾系疾病，不独治肾，多是脾肾同治，阴阳兼顾。参附地黄汤，四物汤，六君子汤常用。2　师仲景，调营卫，巧妙运用桂枝汤意桂枝汤始见于《伤寒论》，《伤寒论》12条“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发;阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕 者，桂枝汤主之[3]。”主治太阳中风证，具有调和营卫，解肌祛风之功。外证得之，重在调和营卫，解肌祛风;又因肺主气属卫，心主血属营，故内证得之，还 有调和气血、调理阴阳之功。《伤寒论》54条“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤[3]。”气血双虚，则营卫 自难协调，卫气当开者不开，当合者不合，营阴当守者不守，故时发热自汗，此属内因所致之营卫失调。《灵枢?营卫生会》曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传与 肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫[4]。”水谷精气经脾上传于肺，其柔和的为营气，刚悍者为卫气，可见营卫之气来源于脾胃化生的水谷精微之 气，脾胃强，则营卫和，故调脾胃可使气血充沛，营卫调和。陈老常以桂枝，白芍配黄芪，白术健运脾阳，当归，熟地，乌梅以养脾阴，合而调理小儿阴阳、气血、营卫。黄芪助桂枝以实卫阳，当归、熟地、乌梅酸 甘化阴合白芍以滋养营阴。例3：患儿男，3岁半，咳嗽3 d,20091007初诊，证见咳嗽以夜间明显，呈阵发性，平素多汗，常感冒，诊其咽稍红，右背下部可闻痰鸣音，舌质稍红，苔薄白，辨证为营卫不和，又复 感风寒致肺气不宣，治以调和营卫合疏风宣肺，化痰止咳为法，桂枝汤合二陈汤加黄精，沙参等治之：处方：桂枝、瓜蒌皮、防风、秦艽、桑白皮、沙参、法半夏、 陈皮、酸枣仁各10 g，白芍、石菖蒲各12 g，苏叶、白芷各7 g，黄精20 g，茯苓15 g，甘草6 g,7剂，水煎取汁150 mL分3次服用。20091013复诊，服上方后咳嗽明显好转，现证见晨起咳嗽，流涕，诊其舌正红，苔薄白，上方去桑白皮，加辛夷花，远志化痰通窍止咳治 之，药后咳嗽止。该患儿平素多汗，常感冒，诊其为营卫不和，营阴不能内守，卫气不能护外，此次感染外邪肺气不宣咳嗽，如用辛温宣肺法，恐发汗太过，更伤营 卫，驱邪又恐正气不足，不足以驱邪外出，故以桂枝汤调和营卫，配苏叶，防风等疏风散寒，黄精，沙参，茯苓，陈皮同用扶正以驱邪，二诊晨起咳嗽与肺窍不利有 关，加辛夷花，远志化痰通窍止咳而获全效。陈老常以桂枝汤加减治疗易患病儿的咳喘，鼻炎，湿疹，汗证，厌食以及体质虚弱儿。经常患病的小儿其脾胃本自不足，气血生化乏源，营阴不足，卫外 不固，营卫失和，故以桂枝汤加减调理营卫、气血，实为调理患儿体质，增加祛病能力。《伤寒论》中有喘家作，桂枝加厚朴、杏子汤主之。反复发作的湿疹与体 质、风、湿、毒关系密切，陈老以桂枝汤合搜风，利湿，排毒之品治疗，效果颇佳。例4：7岁男孩，受凉后干呕，夜卧不安，平素体弱，易感冒多汗，治以桂枝、 荆芥、苏叶、辛夷花、白芷、秦艽、藁本、蝉蜕、陈皮各10 g，白芍12 g，防风、钩藤、茯苓各15 g，法半夏12 g，薄荷7 g，甘草6 g,4剂，复诊诉服药2剂而愈，分析体弱多汗，乃营卫不调，营阴不能内守，则多汗，卫阳不能护外，故易外感六淫之邪，患儿症状虽仅见干呕，遵“但见一证即 是，”便以桂枝汤合秦艽苍耳子散治疗，此乃经方之玄妙。3　重升降浮沉，灵活运用风药自然界的一切事物都是运动变化着的，主要表现为升、降、浮、沉，如春生、夏长、秋收、冬藏，人处在自然界中只有顺应自然规律，才能健康久安。正 如《素问?四气调神大论》所说：“阴阳四时者，万物之终始也，死生之本也，逆之则灾害生，从之则苛疾不起[4]。”土居中央著万物，脾胃居人体中焦，脾胃 健运，升则上输心肺，降则下归肝肾，才能维持人体正常升降运动。《素问?四气调神大论》又曰：“春三月，此谓发陈，天地俱生，万物以荣，……此春气之应。”“逆春气则少阳不生，肝气内变[4]。”少阳春生之 气上升，则诸阳皆升，陈老常以少许柴胡，升麻，香附，羌活等以升发少阳。对于气机升降失常，气机上逆者，可选用降肺气，和胃气，温肾纳气法。如旋复花，法 半夏，枳壳，沉香之流。风为百病之长，诸如肝所生病，痉挛性病变，突然发作的疾病，变幻无常的病变有可能均因风作祟[1]。疏风解表，搜风通络，养血祛风，柔肝熄风， 镇惊熄风，应随证运用。例5：患儿女，4岁，发热伴咽痛，咳嗽1 d 。20090704初诊，证见发热，咽痛，咳嗽，察其面色红，结膜充血，咽红不明显。平素有鼻炎，哮喘病史。辨证为风邪外袭，热邪上攻，肺气不宣，法当疏 风清热，宣肺止咳，方以杏苏散合三抝汤加味治之，处方：麻黄8 g，前胡20 g，细辛3 g，知母、木贼草、菊花、柴胡、秦艽、薄荷、荆芥、苏叶、杏仁各10 g，黄芩、地龙、白僵蚕各15 g，六一散、石膏各30 g,3剂。20090707复诊，证见热退，轻咳，喉中有痰，时腹部不适，察其结膜充血减轻，诊其舌质淡，舌苔薄白，脉弦细。辨其外邪大势已去，故去荆 芥，苏叶等疏风解表之品，以桂枝汤调和营卫善后，处方：黄芪、白芍、白僵蚕各15 g，桂枝、菊花、柴胡、射干、秦艽、杏仁各10 g，木香7 g，藿香、青箱子各12 g，麻黄8 g，细辛3 g，甘草6 g,6剂。本案病位以肺为主，宗目为肝之窍，目赤应辨为肝经风热，故加以木贼草，菊花，秦艽，薄荷，白僵蚕之流，以疏肝风，清肝热，体现了中医随证治之， 考虑患儿素有鼻炎，哮喘病史，用以麻黄为主药的三抝汤加味治疗咳嗽，体现了治疗因人施治，兼顾不同的体质用药。此患儿急性起病发热伴咽痛，咳嗽，咽部不 红，病在肺，本用疏风宣肺止咳，杏苏之类足矣，但其素有鼻炎，哮喘病史，故合以三抝汤，秦艽、细辛之流，患儿结膜充血，辨其病变及肝，故肺肝同治，3剂热 退。陈教授禀东垣，重脾胃，结合小儿稚阴稚阳，脾常不足的生理特点，治疗儿科疾病，从调理脾胃气血着手，随证施治，以达到正胜退邪的治疗效果。【参考文献】[1]　李东垣.脾胃论[M].北京：人民卫生出版社，2006：4,62,68.[2]　万全.幼科发挥[M].北京：人民卫生出版社，2006：5,124,148.[3]　梅国强.伤寒论讲义[M].北京：人民卫生出版社，2007：28,37.[4]　王洪图.内经讲义[M].北京：人民卫生出版社，2007：82,268,271.