新生儿缺氧缺血性脑病398例临床分析

随着围生期保健技术的不断提高，新生儿死亡率大大降低，新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxic ischemic encephalopathy，HIE)已成为新生儿期常见的中枢神经系统疾病，发病率0.1%~8%，其中10%~20%在新生儿期死亡，存活者有25%~30%留有不同程度神经系统后遗症，给家庭及社会造成沉重负担[1]。如何早期干预治疗，改善儿童神经心理发育水平，提高患儿生活能力，减轻社会负担，是目前新生儿科医生的重要任务。本文分析本院398例HIE患儿的临床特点及预后情况，为提高该病诊治水平总结经验，现报道如下。1 资料与方法1.1 临床资料200502/201006甘肃省山丹县妇幼保健院新生儿病房收治住院的HIE患儿398例，其中男236例，女162例;足月新生儿268例，早产99例，过期产31例;出生体质量<2 500 g 125例，2 500～4 000 g 261例，>4 000 g 12例;剖宫产新生儿85例，顺产313例。1.2 诊断标准符合中华医学会儿科学会2004年修订的“新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准”[2]。HIE的临床分度及脑部CT诊断分度均采用国内标准[2,6]。1.3 小儿神经心理发育评估采用首都儿科研究所研制的《小儿五项神经心理发育检查诊断系统》，量表分五大功能区(大运动、精细动作、适应能力、语言、社交行为)，将分数界定为：发育商≥130为优秀，115~129为中上(聪明)，114~85为中等(正常)，84~70为中下(偏低)，≤69为迟缓(低下)。发育商低下评定标准：发育商≤70。1.4 纳入标准(1)符合新生儿缺氧缺血性脑病的诊断标准;(2)出生胎龄孕32~43周;(3)出生体质量1 500～4 150 g。1.5 排除标准电解质紊乱、先天宫内感染、先天遗传代谢性疾病及先天性脑发育不良者。1.6 治疗方法(1)发病早期(生后3 d内)：治疗主要针对窒息缺氧所致多脏器功能损害，遵循“三维持，三对症”原则[3]处理;(2)经积极治疗后(约发病后4~10 d)：机体内环境稳定，神经系统症状减轻，行高压氧治疗，同时应用单唾液酸四己糖神经节苷酯、胞二磷胆碱等促神经代谢药物。每一疗程10 d，临床轻度者治疗1个疗程，中、重度者治疗2~3个疗程。高压氧设备采用YLC 0.5/1.0型婴儿透明氧舱(武汉船舶工业研究所)以纯氧加压治疗，压力0.05~0.08 MPa，氧浓度70%~80%，稳压30 min。凡发现发育商≤70者，针对测评结果着重针对大运动、精细动作进行康复干预训练，对家长进行康复训练方法的培训，实现医院和家庭治疗相结合。1.7 观察指标1.7.1 临床资料收集统计异常围产史的出现次数并计算构成百分比。记录患儿出生72 h内的神经系统表现。1.7.2 实验室检查233例HIE患儿生后3 d内测定的血尿素氮(BUN)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)、α羟丁酸脱氢酶(HBDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同功酶(CK.MB)数值。生化测试仪为迈瑞BC.120生化仪及其配套试剂，严格按照规范操作。1.7.3 头颅CT检查全部病例均于生后4~8 d生命体征稳定后行头颅CT检查。1.7.4 随访观察对305例患儿进行了随访观察，第1次随访在1~3个月时进行(中、重度患儿常在住院期间)，以后在6、9、12个月时各随访检查1次，随访内容包括体格发育、喂养及护理情况、有无神经系统症状并测定发育商。本组患儿随访至12个月时凡是发育商<80，或留有神经系统异常症状及中枢性协调障碍，或有脑瘫早期表现及死亡者，均判断为预后不良。1.8 统计学方法采用SPSS 10.0软件进行统计学处理，计量资料以±s表示，行单因素方差分析，各相关检验数值与临床分度的相关性采用等级相关分析。2 结果2.1 异常围产史及相关因素398例HIE患儿的临床资料中异常围产史出现次数及构成百分比见表1。表1 398例HIE患儿异常围产因素情况异常围产因素2.2 生后24 h内神经系统表现与临床分度 见表2。2.3 实验室检查结果见表3。表2 生后24 h内神经系统表现与临床分度表3 233例患儿生后3 d内实验室检测值与临床分度关系2.4 头颅CT检查结果398例患儿头颅CT平扫报告异常338例(84.9%)，其中轻度170例，中度103例，重度65例。合并颅内出血190例(47.7%)，蛛网膜下腔出血166例(87.4%)，硬膜下出血8例(4.2%)，脑实质及脑室内出血16例(8.4%)。其中临床轻度205例和临床中度131例中各有46例(22.4%)、14例(10.7%)头颅CT报告未见异常。2.5 不良预后情况对其中采用综合治疗的185例患儿在3月龄时进行神经心理评估，见表4。表4 185例患儿在3月龄时神经心理评估结果3 讨论临床诊断HIE，必须有明确的异常围产史[2]。胎儿产前缺氧主要是急、慢性宫内窘迫，原因多数与孕母患有全身性疾患有关，如妊高症、重度贫血、糖尿病、心肺疾患等;或由胎盘、脐带异常;产时窒息是新生儿缺氧的常见原因，也是宫内窘迫的延续;生后缺氧的原因主要是严重影响机体氧合状态的新生儿疾病，如胎粪吸入综合征、呼吸窘迫综合征、频发呼吸暂停、重度溶血、休克等[5,6]。本组资料采用国内相关文献中研究最多的20种HIE危险因素设计表格，统计各异常围产史在资料中出现的次数，并计算构成百分比，结果依次为：急性宫内窘迫、窒息、催产素助娩、脐带、胎位和羊水异常以及胎头吸引助娩，与相关文献记载基本一致[1,4,5]。提示产力不足、滞产是宫内缺氧的重要原因之一。HIE的神经系统症状在出生后是变化的，症状可逐渐加重，一般于72 h达高峰，随后可逐渐好转，严重者恶化、死亡。本组病例资料亦按照诊断指南[2]自制表格，对各组临床症状进行统计，显示：轻度常表现为过度兴奋，如激惹、肢体抖动，睁眼时间过长，凝视，少数有短暂嗜睡;肌张力多正常，原始反射多表现亢进，部分正常，少数减弱;无惊厥症状。中度常有意识障碍，生后2~3 d最明显，肌张力增强者多，部分减弱，原始反射多减弱，72.5%出现惊厥，多呈微小发作，表现为凝视、眨眼、撮嘴、阵发性憋气伴面色青紫、上肢划船样动作。重度患儿多有昏迷，多伴反复、持续性惊厥，伴明显脑干症状，表现为中枢性呼吸衰竭，呼吸暂停，瞳孔缩小或扩大，对光反射迟钝或消失。本组轻、中度患儿几乎无脑干症状，中、重度前囟门张力随病情加重张力越高。本组患儿临床中度及重度者ALT明显高于轻度者，但重、中度之间差别不大，因ALT增高主要代表肝细胞坏死或细胞膜通透性增加，说明中、重度肝功受损程度差别不大。BUN反映肾小球率过滤功能，本研究临床轻度者BUN正常，其余均高于正常，说明中重度者肾小球率过滤降低，肾血流减少，循环功能不良。经等级相关分析发现本组患儿BUN、HBDH、CK、CK.MB与临床分度呈正相关(P均<0.01)。HBDH可反映脑、心、肾综合受损程度，CK、CK.MB反映心肌受损情况。相关文献亦显示缺氧后的脑损害常常与其他重要脏器损害并存，窒息缺氧是各种脏器损伤和功能障碍的病理基础，血流动力学紊乱是新生儿窒息致多脏器损伤的主要原因[7,8]。因此，生后3 d内血清BUN、HBDH、CK、CK.MB检测可作为临床判断病情及预后的参考指标。随着基层医院CT检查的普及，为新生儿缺氧缺血性脑病诊断及预后判断提供很大帮助，虽然近来提倡HIE诊断应首选核磁共振检查[9,10]，但在基层医院脑CT因可直观反映脑组织病变大小、位置、范围，确定有无颅内出血及类型等，仍然具有无可替代的作用。本组HIE患儿头颅CT异常报告率84.9%，在临床轻度和中度者各有22.4%、10.7%头颅CT无异常发现。笔者认为CT诊断主要观察脑白质密度的范围等明确HIE的病理类型，临床表现结果是基于患儿全身脏器功能状态的综合表现，病情判断及分度应综合考虑，以临床表现优先。轻、中度患儿合并颅内出血多以蛛网膜下腔出血为主，重症患儿合并脑实质及脑室内出血较多。提示蛛网膜下腔出血在HIE中高发原因与缺氧、酸中毒及产伤等引起毛细血管通透性增加，血液外渗密切相关。HIE目前尚无特效治疗方法，特别是重症HIE，致残率高。目前虽然在具体药物使用上如纳洛酮、呋塞米、糖皮质激素等均有争议[11]，但早期治疗多推崇以预防为主、支持治疗、控制惊厥和脑水肿为主的“三维持、三对症”传统方法，并得到了广泛实践和肯定[12]。目前HIE的治疗在神经生长因子、亚低温疗法、氧自由基抑制剂和清除剂、免疫疗法、转基因治疗及神经干细胞移植等领域的研究较多，部分成果逐渐应用于临床[13,14]。高压氧治疗在国内的应用及相关研究[15]亦显示能改善脑细胞有氧代谢，消除脑水肿，抢救濒死的缺氧脑细胞，改善神经系统预后。本组系统治疗的305例HIE患儿总预后不良率7.5%，明显低于文献统计25%~28%[18]，但重度HIE预后差。目前国际上流行的HIE运动功能康复方法主要是vojt和bobath法[16,17]，HIE患儿脑功能恢复需要循序渐进的缓慢过程，小儿五项神经心理发育评估对预后判断及指导康复治疗有重要作用，发现发育商低下者坚持多疗程康复干预治疗，注重医患沟通，增强患儿家属康复治疗信心至关重要，采取医院与家庭康复相结合，综合、早期、连续、坚持治疗，可取得良好效果。【参考文献】[1] 金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2003：762771.[2] 中华医学会儿科学分会新生儿学组.新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准[J].中华儿科杂志,2005,43(8):584.[3] “九五”攻关项目HIE治疗协作组.新生儿缺氧缺血性脑病治疗方案(试行稿)[J].中国实用儿科杂志,2000,15(6):381382.[4] 冯仁芝,沈秀梅.216例新生儿窒息的相关因素分析[J].中国妇幼保健,2003,18(6):380381.[5] 陈广斌,陈华萍,叶中绿，等.新生儿缺血缺氧性脑病危险因素的logistic回归分析[J].中国优生与遗传杂志,2006,14(5):9798.[6] 宁寿葆.现代实用儿科学[M].上海：上海复旦大学出版社，2004：130.[7] 韩玉昆，许植之，虞人杰.新生儿缺氧缺血性脑病[M].北京：人民卫生出版社，2000：104105，245246.[8] 邵肖梅.新生儿缺氧缺血性脑病的诊治进展及相关问题[J].临床儿科杂志,2007,25(3):179182.[9] 徐文彪,刘立炜,周少毅，等.CT在诊断新生儿缺氧缺血性脑病中的价值[J].放射学实践,2003,18(3):158160.[10] 吴茂雄,林霓阳,黄旭璇，等.新生儿缺氧缺血性脑病CT诊断和随访的价值[J].中国CT和MRI杂志,2004,2(2):57.[11] 母得志.新生儿缺氧缺血性脑病的诊断和治疗[J].实用儿科临床杂志，2011，24(14)：11441146.[12] 邵肖梅,周文浩.我国新生儿缺氧缺血性脑病诊疗存在的问题及建议[J].中华儿科杂志,2008,46(9):641643.[13] 栾佐,尹国才,胡晓红，等.人神经干细胞移植治疗重度新生儿缺氧缺血性脑病一例[J].中华儿科杂志,2005,43(8):580583.[14] 李石志,肖农,周江堡，等.缺氧缺血性脑病的药物治疗进展[J].国际儿科学杂志,2007,34(1):6769.[15] Liu Z,Xiong T,Meads C.Clinical effectiveness of treatment with hyperbaric oxygen for neonatal hypoxic.ischaemic encephalopathy:systematic review of Chinese literature[J].BMJ，2006，333(7564):374.[16] 刘蓓,范晓华.综合康复治疗脑瘫患儿的临床效果[J].中国康复,2005,20(4):224225.[17] 潘惠妮,陈少梅,吴郁丽，等.1200例小儿神经心理发育检查表临床测试结果分析[J].中国妇幼保健,2007,22(10):13371340.[18] Gieron.Korthals M,Colón J.Hypoxic.ischemic encephalopathy in infants:new challenges[J].Fetal Pediatr Pathol，2005，24(2):105120.