右室流入道间隔部起搏和右室心尖部起搏对左室功能的影响
发表时间：2011-12-29 浏览次数：389次
作者：徐曙东,陈弹 作者单位：苏州大学附属第一医院 苏州
【摘要】[目的]比较右室流入道间隔部(RVITS)起搏和右室心尖部(RVA)起搏对左室功能的影响。[方法]需要安置心脏起搏器患者40例，随机分为两组，右室流入道间隔部(RVITS)起搏组和右室心尖部(RVA)起搏组，右室流入道间隔部(RVITS)起搏组均应用主动固定电极导线行右心室流入道间隔部固定，右室心尖部(RVA)起搏组使用被动固定电极。术前、术后6个月在同一起搏频率下用超声心动图测定起搏时的左心室射血分数、短轴缩短率、每搏输出量和心输出量。[结果]RVITS间隔起搏组术后6月的左心室射血分数、短轴缩短率、每搏输出量和心输出量与术前相比无明显变化，RVA起搏组术后6月的左心室射血分数、短轴缩短率、每搏输出量和心输出量均降低(P<0.05)。[结论]RVITS起搏六月随访对血流动力学无明显不良影响，RVITS起搏较RVA起搏对左室收缩功能的影响小，是一种较为理想的起搏部位。
【关键词】 主动固定电极,被动固定电极,组织多普勒;间隔部起搏
1 材料与方法
研究对象：入选2007年10月至2009年06月期间，我院40例需要安置人工心脏起搏器的患者，其中男21例，女19例;年龄32～83岁62.6±20.3岁，所有病例均为缓慢心室率(<50次/分)，包括Ⅲ度房室传导阻滞18例，持续性Ⅱ度11型房室传导阻滞5例，双结病变(病态窦房结综合征合并房室传导阻滞)6例，均需要安置人工心脏起搏器，主动电极组(RVITS组)20例，男12例，女8例，平均年龄(61.4±7.7)岁;被动电极组(RVA组)20例，男11例，女9例，平均年龄(60.5±9.3)岁。所有患者均符合中华医学会心电生理和起搏分会植入型心脏起搏器的适应证及起搏方式建议的Ⅰ类或Ⅱa类适应证。两组性别构成、年龄、心功能等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。术前常规行超声心动图测定左心室射血分数、短轴缩短率、每搏输出量和心输出量。
起搏系统：使用Medtronic和圣犹达起搏器，电极为Medtronic Capsurefix4067，Medtronic Capsurefix5076、Pacesetter1338T，Pacesetter1668T主动电极导线。
右室流入道间隔部置入方法：①电极导线检查及手术人路：植入前需在体外检查主动电极导线，顺时针或逆时针旋转旋转夹8～10圈可完全推出或退回头部的螺旋。局部麻醉，穿刺左锁骨下静脉送人主动电极导线。②电极导线植入RVITS：先将指引钢丝塑形使前端弯曲，类似Amplatz造影导管形状，使电极导线到达三尖瓣环的中点附近，在左前斜45度透视下，确定电极导线头端和心室间隔部垂直位;微调电极，起搏观察QRS波间期在130ms左右，固定电极导线。
血流动力学参数的测定：于起搏器植入术前及出院后6个月在同一起搏频率下用超声心动图测定左心室射血分数、短轴缩短率、每搏输出量和心输出量。
统计学处理：计量资料采用均数±标准差表示，应用SPSS12.0统计软件包进行统计分析，其中两组间比较采用配对t检验。
2 结果
RVITS起搏时血流动力学参数比较：所有病例术后6个月RVITS起搏时左心室射血分数、短轴缩短率、每搏输出量和心输出量与植入前相应参数比较，差异均不具有统计学意义(P均>0.05，表1)。RVA起搏术后6月的左心室射血分数、短轴缩短率、每搏输出量和心输出量均降低(P<0.05)，见表1。表1 RVA和RVITS组起搏术前、术后六月血流动力学参数变化与术前比，*P<0.05;与RVIT组比，△P<0.05
3 讨论
目前认为以心房为基础的起搏能减少房颤和心力衰竭的发生，是最好的起搏模式[3]。双腔起搏的重点是避免不必要的右室起搏，但如果必须要心室起搏，应尽量改变起搏电极所在的部位。要求起搏器能满足患者在不同情况下的生理性需要，也就是起搏器应尽可能近似地模拟心脏自身第一起搏点(窦房结)和房室传导系统(房室结、希氏浦肯野系统)的生理功能。
右心室心尖部起搏为非生理性起搏方式，是由于右心室心尖部起搏可以导致左、右心室电机械活动的不同步及右心室局部起搏可以造成类似左束支传导阻滞的生理特点，削弱了左心室整体的协调性运动，引起心功能障碍，尤其对于合并心功能不全的患者影响更大。右心室流人道间隔部位于右心室流人道三尖瓣隔瓣与前瓣交界的瓣环下方，圆锥乳头肌的瓣叶侧心内膜部位，其后方为HIS束穿透膜部间隔处，此部位被动电极导线难以固定，因此需应用主动电极导线，且主动电极导线具有不易移位、卧床时间短、易于拔除、植入部位灵活等优点[46]。本研究也表明，在主要血流动力学参数上，RVTTS起搏时左心室射血分数、短轴缩短率、每搏输出量和心输出量与起搏器植入前比较，术后6月随访结果显示差异无统计学意义，即使起搏比例为100%的患者亦未观察到明星的血流动力学的改变，因此对于合并心功能不全的起搏器植入患者应尽量行RVITS起搏以减少右心室起搏对心功能的负面影响。
本研究显示主动电极导线行RVITS起搏安全可行，RVTTS起搏对血流动力学术后6月随访无明显不良影响，但其对心脏电生理和血流动力学的影响仍需进一步长期随访观察。
【参考文献】
[1] Rosenqvist M，Isaaz K，Botvinick EH，et al Relative importance of activation sequence compared to atrioventricular synchrony in left ventricular function[J].Am J Cardio，1991，67(2)：148.
[2] Andersen HR，Nielsen JC，Thomsen PEB，et al Long term followup of patients from a randomised trial of atrial versus ventricular pacing for sicksinus syndrome[J].Lancet，1997，350(9086)：1210.
[3] Karpawich PP,WebsterP，Goodman E，et al Repositioning a dislodged new lumenless pacing lead：a simple tool and technique[J].Pacing Clin Electrophysio，2008，31(3)：354.
[4] 汪芳，张建军，金炜，等.采用主动固定电极导线行右心室流出道间隔部起搏的临床应用[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2006，20(2)：151152.
[5] 彭景添，王梦洪，吴印生，等.螺旋电极导线三角起搏治疗慢快综合征的可行性及疗效观察[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2005，19(3)：325326.
[6] 吴友平，王梦洪，吴印生，等.心脏不同部位起搏的起搏参数对比分析[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2004，18(1)：19.
