疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝45例
发表时间：2014-01-20 浏览次数：572次
斜疝是腹股沟疝的常见类型，发生率约为75%～90%，其中大部分患者为婴幼儿，给小儿的生长发育带来了不利影响[1]。 2009年1月～2011年12月，对45例小儿腹股沟斜疝行腹腔镜疝囊高位结扎术，取得了较好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组45例，男36例，女9例，年龄1岁8个月～14 岁，平均5.5岁。疝的部位：右侧27例，左侧17例，双侧1例。所有患儿均为可复性疝，透光试验结果为阴性。
1.2 手术方法：术前常规禁食禁饮4～6 h，未麻醉时自行排空尿液。6岁以下患儿采用气管插管静脉全身麻醉，6岁以上患儿采用连续硬膜外麻醉方法。术中体位取头低脚高位，脚抬高15°。沿脐内下缘作一个约5 mm切口，腹壁的一侧用巾钳轻轻提起，另一侧用手抓提，插入气腹针，形成CO2气腹，腹内压力保持在 8～10 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）。退出气腹针后穿刺5 mm Trocar，并置入腹腔镜。全面探查腹腔情况后可以发现，疝囊充气后隆起，找到内环口的位置，内环口呈开放状。镜下还可清晰可见内环口旁边腹膜外的输精管和精索血管，借助光源照射能够明确分辨腹壁下动脉备注起行。选择同侧脐与髂前上棘两点连线的中间位置（注意避开腹壁下动脉）作一个长约1 cm的小孔，作为手术的操作孔。穿刺10 mm Trocar，在内环口对应的体表投影位置作1 mm切口。将带有7号丝线的克氏会穿入孔中，在腹腔镜的监视下使丝线插入内环腹膜外，但线的两个端口仍在体外。用辅助钳将内环口的内半周腹膜提起，并穿入腹腔，丝线端留置在腹腔内，放松丝线后取出克氏针。采用同一种方法缝合内环口外半周的腹膜。在辅助钳的帮助下使内侧丝线套入外侧丝线之间，同时夹住内侧丝线端，紧紧拉住外侧丝线，并将内侧丝由内环外半周带出体外。这样就完成了内环口荷包缝合，收紧缝合线时应将阴囊内的积气排入腹腔内。处理双侧疝时，用相同方法处理另一侧疝。气腹解除后，再次挤压排尽阴囊内的积气，缝合线带出体外，打结后埋于皮下。缝合内环口腹膜时，注意对腹膜的保护，不能撕裂腹膜。手术即将结束时检查对侧腹股沟内环口，防止有对侧隐匿性疝。如果发现对侧隐匿性疝，在对侧位置增加一个约 1 mm小孔，通过小孔进行处理，处理完毕后用吸收线缝合切口。
2 结果
所有患者均在腹腔镜下完成手术，无一例转开腹。手术时间30～45 min，平均35 min。术后当天清醒并开始进食，不影响正常小便。术后当天即可离床活动，无明显的疼痛感、无伤口感染、阴囊水肿等术后并发症。住院时间1～4 d，平均2 d，术后预后良好。随访3～12个月，无复发病例。
3 讨论
与传统的开腹手术相比，腹腔镜下行疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝具有比较明显的优势，术后发生阴囊水肿、伤口感染等并发症的机率小，且复发率低[2]。疝囊高位结扎术所有手术步骤在腹腔镜下完成，术中可以通过腹腔清楚的观察到内环口旁边精索的情况。由于精索的位置在疝囊的后壁，在进行荷包缝合时从前壁处进针，提起腹膜，不容易发生伤及精索和结扎精索的问题。手术时不需要从皮肤开始切开各层组织，并剥离疝囊，大大简化了手术步骤，减少了手术创口，且不会存在阴囊肿胀的隐患。在缝合内环口时，丝线直接经腹缝合，没有破坏原来的腹股沟区生理解剖结构，无需游离组织，防止手术操作不当引起的血管神经损伤、缺血性睾丸炎等并发症。腹腔镜手术可以对腹腔进行详细探查，即使进行双侧疝也不需要另行增加戳孔，一次完成双侧的疝囊高位结扎。此外，手术形成的切口小、位置隐蔽，无需缝合，术后形成的瘢痕较小，外表美观。在术中，选择使用的穿刺材料是硬膜外穿刺针。这种穿刺材料十分易得，操作时手持方便，穿刺针的长度和硬度都比较满意，可以尽量避免伤及旁边的血管和输精管。
这一术式的主要并发症包括了疝囊内留有残余气体、脐戳孔疝、腹膜外气肿、戳孔处血肿、复发等。这些问题的产生与手术操作不当有密切的关系[3]。为了有效防止阴囊积气，应在完成了内环口荷包缝合后，必须将阴囊内的残留气体挤入腹腔，然后再收紧缝合线。解除气腹后，第二次挤压阴囊排尽积气，并在体外打结荷包线。为了防止发生脐戳孔疝应必须先解除气腹，再进起腹壁并慢慢拔出Trocar。由于小儿腹腔空间狭小且腹壁薄弱，为了防止术中穿刺及其他操作可能造成的误伤，应于术前排空膀胱。缝合内环口时避免反复进针，以免出现腹膜水肿和出血等。
总之，腹腔镜下行疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝微创、手术时间及住院时间短、疗效可靠、并发症少、复发率低，具有优良的临床意义及应用价值。
4 参考文献
[1] 许怀瑾.实用小手术学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2006:196.
[2] 赵英敏,李 龙,马继东,等.二孔法腹腔镜与开腹手术治疗小儿腹股沟斜疝的比较[J].中国微创外科杂志,2006,8(8):595.
[3] 张思峰.185例小儿腹股沟斜疝临床诊治分析[J].当代医学,2009,15(12):55.
[收稿日期：2012-09-03 编校：潘宏竹]
