重视儿童高血压的诊治

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杜忠东　　首都医科大学附属北京儿童医院心内科

美国第一份“儿童血压控制工作组的报告”发表于30年前，随后定期修订和完善，儿童高血压诊治指南愈加明晰，诊断性评价更趋精准，治疗方法愈加多样。我国在这方面的工作还非常欠缺，尽管20世纪80年代开始国家“八五”、“九五”等资助过相关的研究，但研究的目的都是肥胖与高血压的预防，迄今没有一个普遍认可的我国儿童高血压诊断标准，严重影响了我国儿童高血压的规范化诊断及治疗。本文参考美国儿童高血压诊治指南，简述儿童高血压诊治方面的进展，抛砖引玉，激发同道对该病的进一步研究，提高其诊治水平。

美国全国高血压教育计划儿童和青少年高血压工作组的第4份报告为持续高血压患儿的合理诊治提供了明确的指南[2]。这些建议可分解为4个步骤，简记为“COST”：Confirm the diagnosis of hypertension：确定高血压诊断;Organize a diagnostic approach：制定合理诊断路径;Determine the Severity of the hypertension：确定高血压严重程度;Treat the hypertension effectively：有效治疗高血压。强调对于儿童高血压在确定高血压诊断之后，应该选择合理的检查方法，鉴别儿童高血压是原发性还是继发性，因为两者的治疗方法及预后差异显著。

一、确定高血压的诊断(C)

与成人不同，准确测量儿童血压并非易事，因为袖带尺寸、患儿体位、周围环境及使用的血压计种类都会显著影响测量的准确性。不同年龄儿童应该使用不同尺寸的袖带，美国全国高血压教育计划儿童和青少年高血压工作组对儿童血压测量袖带的选择也做出了具体的规定，可以参考[2]。

儿童血压受年龄、身高、体重等因素影响，美国及欧洲都建立了各自的儿童不同年龄血压的正常百分位数图，按照年龄评估血压是否正常，我国目前尚没有全国的统一标准，通常参照《诸福堂实用儿科学》中北京正常儿童血压正常参考值。

当3次或更多次相隔1周左右的就诊血压读数始终偏高则可确定高血压的诊断。如果患者在诊室外测量的血压读数正常则可能为“白大衣”高血压，这种紧张引起的血压升高可以通过在学校、家中或使用动态血压监测得到确证。

一些患儿的血压处于临界值，即收缩压或舒张压的读数在第90百分位和第95百分位之间，这种情况被定义为高血压前期。对此类患者应长期随访，并改善生活习惯如减肥和增加锻炼。对于血压长期升高的患者应根据血压升高的程度以及出现的症状或体征的性质采取措施。使用动态血压监测可以通过减少观察者之间和之内的差异来帮助诊断，最近有研究提供了动态血压监测在儿童的正常参考值[3]。

美国全国高血压教育计划儿童和青少年高血压工作组对儿童高血压仍然按照血压高低及伴随的表1　儿童高血压分级高血压级别,定义,措施白大衣高血压,在内科医师办公室或诊室测血压>第95百分位数，但在临床环境外血压正常,可在家由经过适当培训的家庭成员或学校的护士测量或者使用动态血压监测高血压前期,SBP或DBP的平均水平≥第90百分位数但<第95百分位数;如同成人，青少年BP≥120/80 mm Hg时应考虑高血压前期,额外增加在家由经过适当培训的家庭成员或学校护士测量血压高血压1级,SBP或DBP平均水平≥第95百分位数,从容地阶段性地进行诊断性评价

高血压2级,SBP或DBP平均水平高于第95百分位数5 mm Hg以上,需尽早行诊断性评价并联合药物治疗急性高血压和高血压急症,SBP或DBP平均水平高于第95百分位数5 mm Hg以上并伴随临床症状和体征,患者需入院行降压治疗临床征象分成5级(表1)，不同级别的高血压患儿应该采用不同的干预方法。

二、制定合理诊断路径(O)

确定的高血压患儿，需要进行必要的辅助检查，其主要目的是鉴别高血压的类型，诊断步骤可以简记为“MONSTER”，即Medications(用药史)、Obesity(肥胖史)、Neonatal history(新生儿史)、Symptoms or Signs(症状或体征)、Trends in family(家族倾向)、Endocrine(内分泌因素)or Renal(肾脏因素)。某些处方药可能引起高血压，如苯丙胺类、皮质激素类、避孕药和环孢素A等，某些非处方药(如抗过敏和感冒药)和甘草(甘草酸)也能使血压升高，应该注意除外。

诊断“原发性高血压”时需考虑肥胖和睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)所致血压增高，美国6岁以上的儿童或青少年中至少有九百万肥胖者，我国儿童肥胖率也逐年增高。肥胖者患高血压的风险是非肥胖者的3～5倍，多导睡眠描记仪发现OSAS患儿在觉醒和睡眠状态的舒张压均显著升高。OSAS引起高血压的机制可能类似于成人，主要由于低氧血症使交感神经系统兴奋和可能引起心输出量改变等。

详细询问新生儿史对儿童高血压诊断也很重要，窒息、脐动脉导管插管、肾静脉栓塞、母亲用药史等可增加高血压的风险。儿童的某些症状和体征也帮助高血压的鉴别诊断，如上下肢脉搏或血压差异、腹部血管杂音、尿检异常(血尿、蛋白尿)、腹部包块(肾盂积水/尿路梗阻)和支气管肺发育不良等均有合并高血压可能。

尽管原发性高血压在儿童中逐渐增多，儿童高血压仍需首先排除继发原因，尤其对于青春期前儿童。某些特殊征象能提示明确的病因诊断，以避免不必要的有创检查;病史和体检有利于医师为下一步评估选择最恰当的实验室检查;血生化和影像学检查针对内分泌、肾、心血管三个重要器官系统引起的高血压诊断有帮助;血浆肾素活性或直接肾素测定值增高提示肾血管疾病;而低肾素浓度提示高血压可能是内分泌或遗传因素引起。低肾素浓度见于生成类固醇的酶缺乏(类固醇11-β羟化酶缺乏、类固醇11-α羟化酶缺乏/17,20-裂解酶缺乏)、醛固酮增多症(原发性醛固酮增多症、肾上腺皮质增生、特发性醛固酮增多症、糖皮质激素可治性醛固酮增多症)、表象性盐皮质激素过多综合征和非类固醇缺陷(Liddle综合征、假醛固酮减少症Ⅱ或Gordon综合征)[4]。

肾源性疾病是继发性高血压病因中最常见的原因，因此需进行针对肾实质或肾血管病变的实验室检查，全血细胞计数可能会发现慢性肾病导致的贫血，尿检可以提示肾小球(蛋白、血)和肾小管功能(pH、比重、糖)异常，血浆尿素氮(BUN)和肌酐可评价肾小球滤过率。另外，肾脏超声可以提供肾脏大小、位置、回声强度和肾脏血流的信息，小的肾脏瘢痕也能引起高血压。

心血管疾病如主动脉缩窄是导致儿童高血压的重要但易被忽视的原因，血脂和超声心动图等检查可提供重要的心血管危险因素的信息以指导治疗干预。心肌肥厚是高血压治疗的重要指征，即使是对于高血压前期的患者。

最近两项研究证明血清尿酸浓度在预测高血压的发生时能提供重要的信息，高血清尿酸浓度同血压值增高在儿童期具有相关性。原发性高血压患儿中89%血清尿酸浓度高于5.5 mg/dl(0.33 mmol/L)，继发性高血压中只有30%，对照组和白大衣高血压中无一例增高。

疑似嗜铬细胞瘤的患儿，应测定24 h尿中儿茶酚胺含量(代谢产物3-甲氧基肾上腺素、肾上腺素、去甲肾上腺素)或血浆儿茶酚胺含量。123Ⅰ或132Ⅰ间碘苄胍(MIBG)核医学成像将其功能定位于神经嵴组织。

其他引起高血压的原因有贫血(收缩期高血压)、甲状腺功能亢进(收缩期高血压)、Williams综合征、Turner综合征(蹼颈、乳头间距过宽)、Cushing综合征、神经纤维瘤和下肢牵引等。

我们最近回顾性总结2003～2007年于北京儿童医院住院的全部高血压患儿，结果304例患儿中原发性高血压146例，占48.0%，继发性158例，占52.0%;婴儿期、幼儿期、学龄前期、学龄期及青春期高血压患儿构成比分别为3.0%、6.3%、7.9%、39.1%及43.8%;继发性高血压以肾性高血压为首位病因，其他依次为内分泌性高血压、心血管性高血压、中枢神经性高血压及其他未系统归类的高血压。多因素回归分析提示高血压家族史(OR=8.897)、年龄>10岁(OR=10.176)、体重指数超标(OR=19.256)是预测高血压为原发性高血压的独立因素;而心电图ST-T异常(OR=0.0257)，立位肾素活性大于6 ng?ml-1?h-1(OR=0.0593)提示高血压为继发性高血压。

三、确定高血压严重程度(S)

重度高血压或高血压急症包括有显著的头痛、鼻衄、复视、惊厥、高血压脑病、偏瘫、昏睡或嗜睡。这些患儿需住院治疗，并进行及时病因评估和抗高血压药物治疗。血压升高幅度大和超声心动图出现的LVH是持续性高血压的证据。LVH通常提示患儿将来有患心血管疾病的风险，这也强调了在儿童和青少年中认识和治疗血压增高的重要性。

四、有效处理高血压

继发性高血压以治疗原发病为主，多数引起高血压的病因解除后血压逐渐恢复，但如高血压持续时间较长，治疗原发病后高血压可仍然持续，如年长儿的主动脉弓缩窄术后仍存在高血压。

原发性高血压的治疗包括药物治疗和非药物治疗两种方法。不严重的高血压以非药物治疗为主，包括改变或至少尝试改变生活方式或环境，如鼓励患儿多参加体育活动以减轻体重等。药物治疗的目的是用不良反应最少的药物使血压控制在相对于年龄、性别和身高正常或接近正常的水平。理解药物治疗的指南和原则以及高血压儿童对治疗反应不佳的原因非常重要。尽管儿童的临床研究资料有限，许多高血压药物可用于儿童。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEIs)、血管紧张素受体阻滞剂(ARBs)和钙通道阻断剂可作为一线用药，这些药物不良反应小，依从性好。虽然β受体阻滞剂、α和β受体阻滞剂、直接血管扩张剂(肼屈嗪、米诺地尔)和中枢α受体激动剂(可乐定)也用于儿童，但除某些特定情况外不能作为一线用药。

总之，国外儿童期高血压的评价和诊断已经开展了40余年，制定并及时更新儿童高血压的诊疗指南、日益更新的显像技术及新抗高血压药物的研制都使儿童高血压诊治有了显著的进展，但国内这方面的研究很少，多数诊治方法都是参照国外的指南，采用前瞻性多中心研究方法，建立适合我国儿童的公认的血压正常参考值、规范儿童高血压的诊治方案是我们需要尽快完善的工作，相信在不远将来会涌现的我国对儿童高血压的研究的高质量结果。

【参考文献】

[1]　王陇德.中国居民营养与健康状况调查报告之一2002综合报告.北京：人民卫生出版社，2005：612-617.

[2]　National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents.The fourth report on the diagnosis，evaluation，and treatment of high blood pressure in children and adolescents.Pediatrics,2004,114(2 Suppl 4th Report)：555-576.

[3]　Wühl E，Witte K，Soergel M，et al.Distribution of 24-h ambulatory blood pressure in children：normalized reference values and role of body dimensions.J Hypertens,2002,20(10)：1995-2007.

[4]　Ingelfinger JR.Monogenic and polygenic genetic contributions to hypertension∥Portman RJ，Sorof JM，Ingelfinger JR.Pediatric Hypertension.Totowa，NJ：Humana Press,2004：225-240.