重症手足口病患儿19例抢救治疗回顾性分析
发表时间：2012-12-24 浏览次数：698次
作者 作者单位
刘廷亮 477150 河南 周口，河南省郸城县第二人民医院儿科
手足口病是新型肠道病毒71型(EV71)感染引起的一种传染病，发病率高，危重患儿多，病死率高，引起世界的高度关注。近年来在新加坡、中国台湾等地均有流行或爆发[1,2]。其传染性强，主要表现为发热、出疹，一年四季均可发病，夏秋季为流行高峰。EV71感染病情表现凶险，除有手足口病的表现外，更易导致严重并发症，如无菌性脑膜炎、脑干脑炎、脊髓灰质样麻痹，吉兰巴雷综合征等，多发于5岁以下儿童，1岁以下婴儿发病率最高[3]。自200803安徽阜阳市发生手足口病疫情，周口市陆续出现手足口病流行，现将200806/12周口市中心医院传染科收治的19例重症手足口病患儿抢救情况进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 临床资料
200806/12周口市中心医院传染科收治重症手足口病患儿19例，其中男11例，女8例;年龄≤1岁9例，～2岁6例，～3岁3例，～5岁1例，平均1.6岁;农村15例，城市4例;自发病到出现重症表现时间1～5 d，平均2.8 d。
1.2 诊断标准
符合中华人民共和国卫生部肠道病毒(EV71)感染诊疗指南(2008版)[4]中手足口病重症诊断标准。
1.3 纳入标准
(1)符合小儿手足口病重症诊断标准;(2)年龄3个月至14岁;(3)家属知情同意并配合医生调研者。
1.4 排除标准
伴有原发性心血管、肝、肾、造血系统和精神、神经系统疾病者。
1.5 治疗方法
1.5.1 一般治疗
注意休息，保持安静，限制活动，加强营养，多饮水，易消化饮食，积极控制体温等。
1.5.2 呼吸支持治疗
呼吸节律改变和面色青紫、苍白，及早给予呼吸支持治疗，行气管插管、机械通气等治疗。
1.5.3 药物治疗
利巴韦林注射液10 mg/(kg?d)，分2次静脉滴注;干扰素针300万U肌肉注射，每日1次，连用5～7 d;重症者给予丙种球蛋白400 mg/(kg?d),3～5 d，甲基强的松龙20 mg/kg，冲击治疗3 d后，维持用药1周，应用头孢他啶100 mg/(kg?d)分2次静脉滴注抗感染，根据病情分别给予脱水，降颅压，营养心肌和血管活性药(多巴胺等)，维持水电解质平衡等。
1.6 观察指标
患儿临床表现、实验室检查、胸部X线检查结果及治疗转归。
2 结果
2.1 临床表现
所有病例均在疫情期发病。全部病例均以发热起病，轻中度发热12例，高热7例;伴有典型手足口和(或)臀部疱疹10例，皮疹不典型者9例;精神差及阵发烦躁17例;呼吸急促或呼吸节律改变16例;肢体无力5例;面色青紫13例;面色苍白3例;双肺闻及湿啰音15例;肺出血表现者9例;心动过速13例;血压降低、末梢循环障碍16例。
2.2 辅助检查
(1)实验室检查：血常规白细胞计数增高14例，以多核细胞增高为主;血糖增高15例;乳酸脱氢酶增高17例，肌酸激酶增高5例，肌酸激酶同工酶增高9例;C反应蛋白增高10例;送检脑积液13例，11例脑脊液异常改变。(2)胸部X线检查：双肺纹理增多增粗3例，双肺可见点片状、大片状高密度影16例。
2.3 治疗转归
14例治愈，4例死亡，1例因多种原因放弃治疗。
3 讨论
本研究中19例患儿临床特点为：多发于婴幼儿，起病急，进展快，发热出疹，继之易惊，精神差，肢体活动障碍，突发呼吸急促，发绀，心动过速，血压改变，意识障碍及肺出血表现。X线胸片呈点片状、大片状阴影甚至是云絮状阴影改变。病情进展的机制可能是EV71引起脑干损伤，致交感神经功能紊乱失衡，呈兴奋状态，释放大量肾上腺素能递质，引起广泛性周围血管收缩，使体循环血液大量转移到肺循环，回心血量增加，右心排血量增大，右心房终末正压增加，肺毛细血管压力增高，通透性增加，导致肺水肿[5]，即神经源性肺水肿。有文献报道，高血糖、白细胞升高和肢体软弱是EV71感染性肺水肿的高危因素，其中高血糖是最主要的危险因素[6]，而本研究19例中，血糖增高15例，血常规白细胞计数增高14例，肢体无力5例。
由EV71感染引起中枢神经系统受损所致神经源性肺水肿，应及早给予呼吸支持。除此之外要综合治疗：(1)快速有效脱水降颅压，减轻脑水肿;(2)合理应用糖皮质激素，以达到抗炎、降低微血管通透性，促进肺水肿吸收，同时激素协同脱水剂更有效缓解脑水肿，阻断肺水肿脑水肿恶性循环;(3)大剂量的丙种球蛋白，能中和病毒抗体，阻止病毒复制，清除体内病毒，并有免疫封闭作用;(4)抗感染治疗，利巴韦林有广谱抗病毒作用，随着病情的发展，病程的延长，呼吸机的应用等诸多因素，并发细菌感染的可能性增加，应选用抗生素抗感染治疗;(5)应用血管活性药物有效改善微循环;(6)维持正常血糖水平，维持水电解酸碱平衡，控制体温等。
经过积极治疗，多数病例临床症状缓解，病情改善至痊愈，有少量病例病情发展迅速，出现多脏器功能衰竭而死亡。通过本组19例患儿救治过程，笔者体会到，严密观察病情及早预料和发现危重征象，尽早解决肺水肿和脑水肿，及时给予呼吸支持、机械通气及应用激素，改善微循环等，是有效降低病死率的关键。
【参考文献】
[1] Chang LY，King CC，Hsu KH，et al.Risk factors of enterovirus 71 infection and associated hand，foot，and mouth disease/herpangina in children during an epidemic in Taiwan[J].Pediatrics,2002,109(6)：e88.
[2] Shah VA，Chong CY，Chan KP，et al.Clinical characteristics of an outbreak of hand，foot and mouth disease in Singapore[J].Ann Acad Med Singapore,2003,32(3)：381387.
[3] Chang LY，Lin TY，Hsu KH，et al.Clinical features and risk factors of pulmonary oedema after enterovirus-71-related hand，foot，and mouth disease[J].Lancet,1999,354(9191)：16821686.
[4] 中华人民共和国卫生部.肠道病毒(EV71)感染诊疗指南(2008年版)[J].中国乡村医药，2008,15(6)：56.
[5] 邝贺龄，李溢煊.内科急诊治疗学[M].3版.上海：上海科学技术出版社，1998：107108.
[6] 王中林.肠道病毒71感染的研究进展[J].国外医学：儿科学分册，2001,28(6)：311313.
