时毓民教授治疗儿童性早熟经验浅谈
发表时间：2012-12-24 浏览次数：616次
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孙雯 201102 上海，复旦大学附属儿科医院中医科
俞建 201102 上海，复旦大学附属儿科医院中医科
性早熟是指女童在8岁以前、男孩在10岁以前出现第二性征或女童在10岁以前出现月经初潮的一种内分泌疾病，本病以女童多见[1]。中医儿科学古代文献中并无性早熟的专门论述，仅散见关于性征发育过程或发育异常的记载。本病的发病率因地域、种族等因素的不同，其统计数据亦有不同，但均呈不断上升的趋势[2]。真性性早熟可导致患儿性征发育及骨骼生长提前，从而引起患儿学习及生活上的种种困难[3];同时，导致其最终身高低于同年龄正常发育儿童。时毓民教授师从顾文华老中医，从事中医儿科临床实践及教学五十年余，在治疗儿童性早熟方面积累了丰富的临证经验。笔者有幸跟随时教授临诊数年，受益颇多，兹对时教授临床施治性早熟儿童的经验逐条总结如下，并于文末附案例，以资诠释。
1 时毓民教授治疗性早熟学术思想
1.1 滋肾阴，泻相火
时教授认为儿童性早熟的主要病机以肾的阴阳不平衡，肾阴不足、相火亢盛为最多见。儿童本为“稚阴稚阳”之体，易虚易实，易发生阴阳不平衡，本身潜在着容易出现阴虚火旺、阴虚阳亢的病理倾向，对相应的病邪即致病因素存在明显的易感性。如长期营养过剩、过食膏粱厚味，耗阴动火、或长期受到环境类激素污染物的作用等。故予“滋肾阴，泻相火”的方法纠正肾阴不足，平亢盛相火;通过调整阴阳，使患儿机体处于平衡状态，达到从本而治，抑制或延缓青春期的提早启动。此法，在临床上已经取得了良好的疗效[46]。
1.2 化痰散结
时教授认为肾的先天精气对乳房的发育最为重要，脾胃的后天水谷之气，肝的藏血与疏调气机对乳房的生理病理亦存在较大的影响。若肝肾不足，肝失条达，气机郁滞，冲任失调，乳房经络疏利不畅，乳络瘀阻，则乳房硬结，不通则痛。小儿“肝常有余”，且部分小儿禀赋父母属阳盛体质，若疾病或精神因素导致肝失疏泄，肾虚肝亢，肝肾阴虚，水不涵木，肝郁化火，肝火上炎，湿热熏蒸于上，出现烦躁易怒，面部痤疮;湿热下注，则带下增多。故可在治疗中适当加入化痰散结的药物，以缩小患儿乳核的大小。
1.3 因时制宜
时教授发现性早熟的患儿春夏两季就诊者大多于秋冬季节，且患儿的病情往往明显较秋冬季节就诊者严重，这与中医“天人相应”的理论相符。春天阳气生发，万物复苏;夏天阳气旺盛，万物蓬勃生长;而秋冬天气寒冷，万物收敛肃杀，阳气潜藏。儿童生长发育、性发育的程度在不同的季节也体现出这样的规律。所以，时老在对性早熟患儿用药时，一般在春夏药量较大，药味较多，用药偏重;而秋冬季节则药量较小，药味较少，用药偏轻。
1.4 结合饮食控制及体育锻炼
在临床施治时发现性早熟患儿多形体肥胖，喜食肥甘，时教授认为肥甘厚味饮食易致肝胆湿热，从而进一步耗阴动火，故建议家长对患儿饮食加以控制;同时督促患儿多进行体育锻炼，促进代谢，减少肥腻油脂在体内的堆积。
2 典型病案
例1.杨某，女，7岁，因“双侧乳房触痛1周”于19960411就诊。患儿1个月前因哮喘调理体质在本地一中医处服药。前医方中多使用温阳之品，如胎盘、鹿角片等，服药3剂后，家长发现患儿双侧乳房大，伴疼痛，遂来本院就医。现症见易怒急躁，口干面赤，手足心发热，盗汗，便干，口渴，舌质红绛，苔薄黄，脉细数。体征：双侧乳核2.0 cm×2.0 cm，Tanner分期呈Ⅱ期，阴毛、腋毛未见，外阴未见明显色素沉着。中医诊断：性早熟(阴虚火旺)。治则：滋肾阴，泻肝肾火。处方：知柏地黄丸合/大补阴丸加减，知母、白术各10 g，黄柏、生地、山药、山茱萸、白芍、茯苓各15 g，泽泻、柴胡各9 g、丹皮6 g，焦栀子3 g。服用7剂后胀大的乳房明显缩小，疼痛缓解。前方加龙胆草10 g，郁金9 g，枳壳6 g，再服7剂，乳核平。
例2.王某，女，6岁半，因“双侧乳部肿块疼痛3日”于19970321就诊。1周前家长在帮患儿洗澡时触摸到患儿双侧乳房上各有一拇指大小肿块，家长未引起重视。之后患儿经常说“胸口痛”，家长发现情况严重，遂带患儿就医。患儿身高、体质量均较同龄儿童稍高、稍重。喜吃辛辣、海味、各种快餐及零食。眠实，大便稍结。舌质红，苔稍黄腻，脉弦数。中医诊断：性早熟(肝火痰湿)。治则：清肝火，化痰散结。处方：丹栀逍遥散加减，丹皮10 g，生地、白芍各15 g，柴胡、白术各9 g，甘草、薄荷、焦栀子各3 g，茯苓、生山楂、生谷芽、生麦芽各30 g。服用2剂症状缓解，后原方加知柏地黄丸再服用7剂，嘱家长注意患儿饮食，以清淡为主，多吃蔬果。随访3个月，未见复发。
3 讨论
案1患儿是因药物引起的性早熟。儿童脏腑娇嫩，用药当以平和为主，切忌大寒大热。小儿本为“纯阳之体”，前医用了大量温阳药物，导致阳气亢盛化火，食气伤阴，故治疗以滋肾阴、泻相火为主。时老将知柏地黄丸加减用以纠正肾阴的偏亢，以此调整阴阳的失衡。中医学认为肝经循行双乳，故而患儿出现乳房胀痛不已，考虑为肝气淤滞而使痰结所致，当以疏理肝气，化痰散结为辅，故合用丹皮、栀子等药。该病例充分体现了时老治疗性早熟从肝肾论治的思想。
案2患儿长期服食“肥甘厚味”之品所致性早熟。时老认为，长期服用该类食品，可致脾胃受损，运化失常，水谷精微正常输布受阻，而成痰浊，久而成瘀，阻塞经络。脾虚则肝乘，肝主疏泄，疏泄太过，气血紊乱，加上患儿喜食辛辣、油炸食品，耗津耗液，以致真阴受损;阴损则阳亢，儿童身体机能处于亢进的状态，两者合而为病，故见第二性征提前出现且乳房伴有较剧烈疼痛。故而治疗该患儿从健脾胃调肝入手，化痰散结佐以滋阴。
【参考文献】
[1] 宁寿葆.现代实用儿科学[M].上海：复旦大学出版社，2004：820830.
[2] Teilmann G，Pedersen CB，Jensen TK，et al.Prevalence and incidence of precocious pubertal development in Denmark： an epidemiologic study based on national registries[J].Pediatrics,2005,116(6)： 13231328.
[3] 乔晓红，俞建，谢晓恬.性早熟女童行为问题及家庭因素的影响[J].同济大学学报，2006,27(2)：8184.
[4] 俞建，吴家敏，杨毅，等.滋阴泻火中药对大鼠中枢生长相关基因的影响[J].中国医药学报，2004,19(1)：1517.
[5] 俞建，时毓民，汪永红，等.中药早熟3号与早熟2号治疗女童性早熟的对照研究[J].上海中医药杂志，2005,39(2)：3335.
[6] 俞建，时毓民，蔡德培，等.中医药治疗女童性早熟68例随机双盲对照试验[J].中医杂志，2005,46(7)：516519.
