儿童传染性单核细胞增多症56例临床特点分析

　　作者：吕亚清,夏波,宋文奇,高祥文　　作者单位：湖北 应城，应城市人民医院儿科

　　【摘要】 目的　总结儿童传染性单核细胞增多症(IM)的临床特点，减少临床漏诊误诊。方法　分析56例IM患儿临床特点、实验室检查及并发症的发生情况。结果　发病年龄小于7岁者44例(78.6%);夏秋季为发病高峰，共50例(89.3%);具有典型临床表现36例(64.3%);其中发热占92.9%，咽峡炎占96.4%，淋巴结肿大占100%，肝脏肿大占42.9%，脾脏肿大占50%;并发症46例(82.1%);以肝脏损害最常见，其次是呼吸系统的并发症;外周血变异淋巴细胞(AL)≥10% 52例(92.9%);玻片凝集法测定嗜异性抗体阳性45例(80.4%);48例做了EB-VCA-IgM检测，阳性37例(77.1%)。结论　临床上疑似IM诊断时，应尽量多次检查外周血常规AL，做好嗜异凝集试验和EB-VCA-IgM检测。提高对本病的认识，以减少临床误诊与漏诊。

　　【关键词】 传染性单核细胞增多症;　传染病;　病毒感染;　并发症;　儿童

　　传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis，IM)是一种单核巨噬细胞系统的急性增生性传染病，多见于儿童和青少年。本病在儿科有逐年增多趋势，多数预后良好，极少数可合并严重并发症而导致死亡。由于病变涉及全身各个系统，临床表现复杂多样，很容易误诊与漏诊。为提高对本病的认识，以便早期诊断，减少误诊与漏诊。现将本院2005年至2010年收治的56例儿童IM进行分析，报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　临床资料

　　200501/201012应城市人民医院儿科收治的56例IM患儿，其中男36例，女20例，男女之比为1.8∶1;年龄1～12岁，其中1～3岁8例，～7岁36例，～12岁12例。

　　1.2　诊断标准

　　符合《诸福棠实用儿科学》第7版中IM诊断标准[1]。

　　1.3　纳入标准

　　(1)符合IM诊断标准;(2)年龄1～12岁。

　　1.4　排除标准

　　病例资料不全者。

　　1.5　治疗方法

　　除急性期卧床休息，加强护理外，全部病例均给予阿昔洛韦或更昔洛韦抗病毒治疗，并发细菌感染者加用抗生素，肝功能异常和心肌受损者予护肝和营养心肌治疗。

　　1.6　观察指标

　　对所有病例主要临床表现如发热、肝脾淋巴结肿大、咽峡炎症状体征及并发症进行观察分析;同时对重要的实验室检查项目如血常规，肝功能，外周血变异型淋巴细胞比例，特异性血清学抗衣壳抗原抗体(VCA)IgM及IgG抗体，血嗜异凝集反应进行检查分析。

　　2　结果

　　2.1　发病季节

　　56例中春季发病5例(8.9%)，夏季26例(46.4%)，秋季24例(42.9%)，冬季1例(1.8%)，夏秋季共50例(89.3%)。

　　2.2　临床特征

　　具有典型临床表现的有36例(64.3%)。发热52例(92.9%)，热型常不固定，多为不规则发热;淋巴结肿大56例(100.0%),53例颈部淋巴结肿大，其中双侧41例、单侧12例，2例腋下淋巴结肿大，1例腹股沟淋巴结肿大;咽峡炎54例(96.4%)，其中42例扁桃体上有灰白色膜状渗出物;脾脏大28例(50.0%);肝脏大24例(42.9%);单纯眼睑浮肿12例(21.4%);鼻塞及张口呼吸10例(17.9%);皮疹6例(10.7%)，多为红色粟粒疹和斑丘疹;黄疸5例(8.9%)，为巩膜及皮肤轻度黄染。

　　2.3　并发症

　　56病例中46例出现并发症(82.1%)。呼吸系统并发症20例(35.7%)，其中支气管炎10例，支气管肺炎7例，胸膜炎3例，胸腔积液1例，其中1例肺炎合并胸膜炎;消化系统并发症4例，消化道出血1例，腹痛3例;泌尿系统肾功能轻度损害1例;神经系统头痛头晕4例;血液系统10例，其中血小板减少性紫癜2例，贫血8例;循环系统5例，主要为出现心悸、ECG异常，表现为窦性心功过速，ST段轻度下移;单纯眼睑水肿12例。累及1个系统者30例(53.6%)，以肝脏受累多见;累及2个系统者16例(28.6%);累及3个系统者1例(1.8%)。

　　2.4　实验室检查

　　血常规白细胞<10×109/L 3例(5.4%),10～20×109/L 48例(85.7%)，>20×109/L 5例(8.9%);49例以淋巴细胞增高为主，占87.5%。外周血变异淋巴细胞(AL)<10% 4例(7.1%),10%～20% 46例(82.2%)，>20% 6例(10.7%)，最高达58%。全部病例均行肝功能、心肌酶谱、血沉、C反应蛋白检查。肝功能异常32例(57.1%)，谷丙转氨酶(ALT)升高24例(42.9%)，谷草转氨酶(AST)升高26例(46.4%)，乳酸脱氢酶(LDH)升高12例(21.4%)，有2例LDH>800 IU/L;16例心肌酶谱磷酸激酶同工酶(CK-MB)升高，占28.6%;40例血沉增快，占71.4%，最高86.6 mm/h;35例C反应蛋白升高，占62.5%，多为轻度增高。嗜异凝聚抗体(玻片凝集法)阳性45例(80.4%)。由于条件限制，仅后4年的48例做了EB-VCA-IgM检测(均送武汉检验中心)，阳性37例，占77.1%。

　　2.5　治疗与转归

　　经治疗56例全部临床治愈，无一例死亡。

　　3　讨论

　　IM是一种由EB病毒感染引起的急性传染病，呈急性或亚急性过程，病程多为自限性。主要临床表现以发热、咽峡炎、淋巴结及肝脾肿大为主。其病变可涉及全身各系统，在机体处于不同的免疫状态下，感染EB病毒会有各不相同的临床表现，因此其表现形式具有多样化的特点，且首发症状也各不相同，易导致误诊漏诊。有报道误诊率可高达30%[2]。研究表明发展中国家儿童IM的发病高峰年龄在2～6岁，可能与发展中国家卫生经济状况较差，EB病毒易于经呼吸道传播有关，而发达国家IM则多见于青少年，发病高峰年龄在10～20岁[3,4]。本研究7岁以下占78.6%，与文献报道一致[5]。IM的发病有明显的季节性[6]，但文献报道各不相同，多数报道发病高峰在夏秋季、秋季和春季。本研究发病高峰在夏秋季，占89.3%，考虑本地区在中国属偏南方地区，与有关报道南方地区发病高峰在夏秋季相同[7]。

　　本研究36例(占64.3%)具有典型临床表现，以发热、咽峡炎、肝脾淋巴结肿大三联征为最常见的临床表现。其中发热占92.9%，咽峡炎占96.4%，淋巴结肿大占100%，肝脏肿大占42.9%，脾脏肿大占50.0%;另外单纯眼睑浮肿占21.4%，鼻塞张口呼吸占17.9%。值得注意的是IM引起的眼睑浮肿并非肾脏损害导致，而是颈部淋巴结肿大压迫，使静脉淋巴回流受限所致。本研究并发症发生率高达88.3%，尤以肝脏损害多见，其次是呼吸系统的并发症。肝功能变化主要以ALT、AST、LDH升高最常见，其中ALT、AST升高以轻中度为主，但病例恢复较快，预后良好;LDH>800 IU/L的2例病情均较重，住院时间较长。目前认为虽然LDH变化对于IM缺乏特异性，但有可能作为判断组织细胞破坏程度及病情严重性的指标之一[8]。另外本研究心肌酶谱中CK-MB升高16例，占28.6%，说明部分IM患儿并发有不同程度的心肌损害，所以对IM患儿应常规检测心肌酶谱，以便及早发现心肌损伤，及时治疗。

　　在实验室检查方面，对于IM的诊断EB-VCA-IgM阳性最有价值，是最具有特异性的免疫学指标，它反映EB病毒近期感染，急性期阳性率高，特异性强，并且对嗜异凝集试验可起到弥补作用;而AL检查为一种简便有效的筛查手段，对IM的早期诊断具有一定价值，但AL增高程度与IM病情及预后无关;另外嗜异凝集试验阳性对IM有一定诊断价值，因其有较强特异性，阳性率较高。值得说明的是AL一般在病后3 d出现，第1周逐渐增多，第2～3周达高峰;因此根据AL变化情况，在诊断IM时应反复多次检查外周血常规AL比例，特别是在发病1～3周AL比例增高更明显，故不能单靠一次或几次AL<10%而否定IM的诊断;而嗜异性抗体出现和消失的时间变化较大，若检测为阴性时应注意复查。本研究中56例全部检测AL和用玻片凝集法测定嗜异性抗体，检测AL≥10%的占92.9%;测定嗜异性抗体阳性的占80.4%;48例做了EB-VCA-IgM检测，其中阳性占77.1%;说明这3项主要检查在IM患儿中阳性率均很高。因此，临床上疑似IM诊断时，应尽量多次检查外周血常规AL，做好嗜异凝集试验和EB-VCA-IgM检测。

　　文献报道EB病毒相关疾病包括EB病毒侵袭性疾病和免疫反应所造成的疾病[9]。EB病毒感染相关疾病，几乎累及全身各个系统，包括有心肌炎、肝炎、过敏性紫癜、肾小球肾炎、肾病综合征、呼吸道感染、血小板减少性紫癜、淋巴瘤、噬血细胞综合征等。充分证明EB病毒感染与人类许多疾病密切相关，应引起临床医生高度重视。这些疾病有些是IM的原发表现，有些是并发症表现，因此诊断IM时，一定要结合临床表现与实验室检查，特别是EB-VCA-IgM、AL以及嗜异性抗体的检测，综合判断，提高对本病认识与诊断，减少临床误诊和漏诊，及时治疗。

　　【参考文献】

　　[1]　胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2005：824.

　　[2]　Kasahara Y， Yachie A.Cell type specific infection of Epstein-Barr virus(EBV)in EBV-associated hemophagocytic lypho histiocytosis and chronic active EBV infection[J].Crit Rev Oncol Hematol,2002,44(3)：283294.

　　[3]　Papesch M， Watkins R.Epstein-Barr virus infectious mononucleosis[J].Clin Otolaryngol Allied Sci,2001,26(1)：38.

　　[4]　Anderson J.An overiew of Epstein-Barr virus form discovery to future directions for treatment and prevention[J].Herpes,2000,7(3)：7682.

　　[5]　闫军，张芹.60例传染性单核细胞增多症临床分析[J].重庆医学，2007,36(7)：626627.

　　[6]　吕洁，金莲花，孙景辉，等.儿童传染性单核细胞增多症临床特点与发病年龄的关系：附312例分析[J].临床儿科杂志，2011,29(6)：518521.

　　[7]　岑丹阳，陈纯，薛红漫.儿童传染性单核细胞增多症238例临床分析[J].中国热带医学，2008,8(4)：594596.

　　[8]　朱易萍，高举，杜惠容，等.196例传染性单核细胞增多症的并发症和实验室检查[J].实用儿科临床杂志，2003,18(11)：902903.

　　[9]　Ohga S， Nomura A， Takada H， et al.Immunological aspects of Epstein-Barr virus infection[J].Crit Rev Oncol Hematol,2002,44(3)：203215.