巨细胞病毒感染引起的胆汁淤积性肝炎临床分析
发表时间：2012-06-13 浏览次数：515次
作者：罗丽平,高雁翎 作者单位：山东省德州市人民医院儿科
【关键词】 巨细胞病毒;胆汁淤积性肝炎;更昔洛韦
婴儿巨细胞病毒(CMV)肝炎是指婴儿期(包括新生儿期)感染人巨细胞病毒引起的肝脏疾病，是目前我国婴儿中最常见的一种肝脏疾病。临床分为黄疸型肝炎、胆汁淤积性肝炎、胆汁淤积症、无黄疸型肝炎及亚临床型肝炎[1]。其中前两型是婴儿期CMV肝炎中的重症。本研究回顾性分析2009年4月至2010年10月我院收治的CMV感染引起的胆汁淤积性肝炎40例，对其临床特点进行分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年4月至2010年10月我院收治的CMV感染引起的胆汁淤积性肝炎患儿40例。其中男24例，女16例;年龄11 d～3个月。经有关实验室检查及肝胆B超或者磁共振胰胆管造影排除代谢性疾病、药物性肝病及其他病毒所致的肝炎和胆道闭锁。
1.2 临床表现
40例患儿均有黄疸，其中大便颜色变浅29例，白陶土样大便2例。肝脏肿大39例，脾脏肿大30例。同时有先心病1例，脐疝6例。合并支气管炎7例，贫血2例。
1.3 实验室检查
患儿入院后即采集抗凝血，采用PCR检测技术，检测血浆标本的人CMV-DNA载量，离心后DNA载量为1×106/L时即为阳性。血清总胆红素(TBL)增高，结合胆红素(DBL)与总胆红素比值>0.5;丙氨酸氨基转移酶(ALT)及天冬氨酸氨基转移酶(AST)均增高，其中38例ALT/AST>1;血清γ-谷氨酰转移酶(GGT)、血清碱性磷酸酶(ALP)、血总胆汁酸(TBA)均增高。
1.4 诊断标准
参照1998年11月制定的《巨细胞病毒感染的诊断方案》[2]，同时具有以下表现：(1)血清总胆红素(TBIL)均≥136.8 μmol/l，且以直接胆红素(DBIL)增高为主;(2)大便颜色为浅黄色甚至白色;(3)肝脏肿大≥3 cm或质地变化;(4)血清丙氨酸转移酶(ALT)增高;(5)血清谷氨酰转肽酶(GGT)升高，≥280 U/L。
1.5 治疗及预后
所有患儿均在给予退黄、护肝、利胆及营养支持治疗等综合治疗的基础上，给予更昔洛韦治疗，诱导期治疗：5 mg?kg-1?次-1,2次/d，间隔12 h静脉滴注，每次维持1 h以上，连续2周后改为维持治疗，5 mg?kg-1?次-1，隔日1次，连用3周。
1.6 统计学分析
计量资料以x-±s表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
治疗后多项生化指标均有改善，TBL、DBL、ALT、GGT、TBA等均明显下降，与治疗前相比差异有统计学意义(P<0.05或<0.01)，但AST、ALP无明显下降(P>0.05)。见表1。表1 40例肝内胆汁淤积性肝炎患儿治疗前后肝功能指标变化
3 讨论
CMV引起的CMV性肝炎是我国人群婴儿期最常见的一种肝脏疾病，而胆汁淤积性肝炎则是此类肝炎的常见类型。约有3%的新生儿在出生时就已经感染CMV，表明该病毒可经胎盘感染胎儿[3]。造成胎儿严重疾病的感染通常发生在妊娠的最初12周内。病理学研究显示，CMV肝炎的细胞可发生变性、坏死，胞浆内胆汁淤积，胆管增生明显，毛细胆管内胆栓形成伴纤维化[4]。造成胆汁淤积的原因主要是CMV在侵入肝细胞同时也侵犯胆管上皮细胞[4]，使各级胆管上皮细胞发生病变，胆流不畅，导致肝内或肝内、外胆汁淤积和肝大，且增大的病变肝细胞可影响胆流，同时胆管炎症、纤维化及胆管上皮增值，最终可使胆管发生狭窄或闭锁[5]。本组患儿年龄为3个月以内，均有黄胆、肝大和(或)脾大，血清TBIL明显增高，DBIL与TBIL的比值均>0.5，多数病例ALT、AST呈轻至中度增高，说明CMV感染可造成肝细胞变性、细胞膜通透性增加，使分布于细胞浆水溶相中ALT释放入血，并可造成肝细胞坏死、线粒体膜通透性增加或损毁而导致主要分布于线粒体的AST释放。同时本组反映胆淤积的血清酶(ALP、GGT) 增高明显，而多数病例的AST/ALT比值>1，支持婴儿CMV淤积性肝炎不仅存在肝内胆汁淤积，且存在肝外胆汁淤积的可能[4]。
更昔洛韦是一种广谱的抗DNA病毒药物，对CMV作用较理想。它进入宿主细胞后被敏感病毒诱导的一种或多种细胞激酶磷酸化为更昔洛韦三磷酸，可通过双重作用来抑制病毒复制，不仅可竞争性抑制病毒DNA聚合酶，而且能直接渗入病毒DNA，终止DNA链的延长，不易产生耐药。本组患儿经更昔洛韦治疗后，血中CMV-DNA转阴率增高，ALT、GGT、TBIL、DBIL明显降低，ALP无明显下降。说明更昔洛韦在抑制CMV复制的同时，使肝损害得到明显缓解和修复。ALP升高的原因除与急性肝炎的胆汁淤积有关外，还可来自于骨骼疾病、妊娠时的胎盘、某些肿瘤及婴幼儿时期的生理性升高等，故ALP在婴儿淤积性肝炎的诊断和疗效判断中特异性不高。本研究显示CMV的危害性很大，经胎盘和母乳传播的机会高，应积极预防其发生，并尽可能做到早发现、早治疗。更昔洛韦是目前治疗CMV感染引起的胆汁淤积性肝炎较理想的药物，安全有效，不良反应小。
【参考文献】
1 董永绥.婴儿巨细胞病毒性肝炎(上).临床儿科杂志，2006,24：74-77.
2 中华医学会儿科学分会感染消化学组.巨细胞病毒感染诊断方案.中华儿科杂志，1999,37：441.
3 黄素芳，于立君，张淑云，等.荧光PCR基因检测技术诊断小儿活动性巨细胞病毒感染的研究.哈尔滨医科大学学报，2005,39：454-455.
4 龚四堂，董永绥，方峰.婴儿肝组织巨细胞病毒抗原和病理检测.中国误诊学杂志，2004,4：1361-1363.
5 王宝香，朱润庆.婴儿肝炎综合征，胆道闭锁，胆总管囊肿与巨细胞病毒感染的关系.世界华人消化杂志，2006,14：1745-1747.
