温肾布阳法治疗儿童原发性肾病综合征19例临床应用
发表时间：2012-05-17 浏览次数：472次
作者：姜鹏凌,姜奕轲,王旺水 作者单位：江西 上饶，江西省余干中医药学校门诊部(姜鹏凌)，江西省余干县红十字会(王旺水);712046 陕西 咸阳，陕西中医学院(姜奕轲)
【摘要】提出肾阳式微，阳气内郁多为儿童原发性肾病综合征之病机症结所在，治从温肾布阳屡获满意疗效。通过从真汤方治疗儿童肾病综合征19例的疗效分析揭示其病机及辨治要点。
【关键词】 肾变病综合征,中医药疗法,从真汤方,治疗应用; 气(阳)虚; 温肾布阳法/治疗; 儿童
儿童原发性肾病综合征，病程长，易反复，有的病理类型预后很差。笔者在长期的临证探讨中认识到肾阳式微，阳气内郁多为其病机症结所在，治从温肾布阳屡获满意疗效。本文采用自拟从真汤方治疗儿童原发性肾病综合征19例，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 江西省余干中医药学校门诊200610～200710原发性肾病综合征患儿19例，其中男13例，女6例;3～7岁6例，8～12岁9例，13～16岁4例;病程<1年6例，1～2年8例，>2年5例;轻型4例，中型10例，重型5例。
1.2 诊断标准 全部病例均符合中华中医药学会肾病分会“原发性肾病综合征‘气(阳)虚证’诊断标准”[1]，经肾活检确诊病理类型5例。
1.3 治疗方法 根据患儿证属气(阳)虚的特点，治以温肾布阳为法，选用自拟从真汤方加减。药用：附子10～20 g，茯苓20～40 g，生姜5～10 g，白术15～30 g，肉桂10～15 g，砂仁10～15 g，麻黄6～8 g，杏仁10～15 g，苡仁20～40 g，生甘草5～7 g，正北芪30～50 g。反复感冒去肉桂、砂仁，入桂枝10～15 g，防风10～15 g，生白芍10～15 g;大便溏薄去杏仁，加桔梗7～10 g;血压高去麻黄，加生白芍10～15 g。一般8岁以下用下限量，8岁以上用上限量。上药置入陶制煎药器皿中并压实，加入适量饮用水浸渍30～60 min，再以直火煎煮，头煎煮沸后减火维持20 min榨取药汁;二煎再加入适量饮用水以同样火力煮沸后维持60 min榨取药汁，两煎药汁混匀后共约300 mL候温，作两服于上午9时、下午3时各服二分之一，或作三服于上午9时、下午3时、晚上9时各服三分之一。连续服药2个月为1个疗程，一般用2～3个疗程。每周检测尿常规1次，每月检测肾功能(血肌酐、尿素氮、尿酸)、血清白蛋白、总胆固醇、三酰甘油1次，评定证候积分值1次。
1.4 调护方法 要求低盐饮食，水肿明显者则严格控盐，限制水摄入量，根据病情进食适量的动物蛋白，但勿进食植物蛋白，以免加重肾脏负担。注意调节起居，以安卧休息为主，注意预防感冒和其他感染。
1.5 疗效判定标准 (1)完全缓解：症状、证候与体征完全消失，尿蛋白及红细胞转阴，尿蛋白定量持续<0.2 g/d，肾功能恢复(保持)正常，血清白蛋白恢复，血清总胆固醇、三酰甘油基本正常3个月以上;(2)部分缓解：症状、证候与体征基本消失，其半定量积分值减少≥75%，尿蛋白及红细胞较治疗前减少≥50%，尿蛋白定量持续<1.0 g/d，肾功能恢复(保持)正常，血清白蛋白、血清总胆固醇、三酰甘油基本正常3个月以上;(3)有效：症状、证候与体征明显好转，其半定量积分值减少≥50%，尿蛋白及红细胞较治疗前减少≥25%，尿蛋白定量持续在1.0～2.0 g/24 h，肾功能、血清白蛋白、血清总胆固醇、三酰甘油与治疗前比较有改善3个月以上;(4)无效：未达到上述标准[1]。
1.6 预后与转归 完全缓解7例，部分缓解6例，好转3例，无效3例。总有效率84.21%。
2 病案举例
刘某，男，16岁。20061106初诊。患儿于2004年上半年，出现全身水肿、尿少。先后在本地及某省儿童医院、某大学第一附属医院住院治疗，诊断为“原发性肾病综合征”，激素不敏感。住院期间，症状可稍缓解，出院后随即复发，迁延逾2年，200608初，赴北京某医院诊治，经肾活检确诊其病理类型为“系膜增生性肾小球肾炎”，24 h尿蛋白定量12.67 g，经治病情缓解后返回。尔后尿蛋白一直波动在(++)>1.0 g/L左右，至10月下旬，尿蛋白又达(+++)>3.0 g/L，水肿加重，经病友介绍来诊。
刻下：全身明显水肿，尿少，面色苍白，目眦淡白，神疲欲寐，口淡不渴，纳呆腹满，肢体不温，舌淡嫩而胖大，边有齿痕，苔厚腻色灰白，脉沉弱。尿蛋白(+++)>3.0 g/L，隐血(++)，血压：115/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，血清白蛋白26.3 g(正常35～55 g)，血清总胆固醇7.3 mmol/L(正常3.4～6.5 mmol/L)，三酰甘油1.99 mmol/L(正常0.3～1.8 mmol/L)。是证肾阳式微，阳气内郁，治以温肾布阳，拟从真汤原方，予上限药量，嘱严格遵守煎服及调护方法。7剂后，精神食纳及尿量见增，水肿未加重，舌上腻苔渐化，但有关检验指标未改善。守方再服7剂，24 h尿量达1 200 mL，尿蛋白(+++)≥3 g/L，隐血(+);精神食纳大增，血清白蛋白29 g，血清总胆固醇6.9 mmol/L，三酰甘油1.89 mmol/L。舌淡嫩，少许齿痕，薄腻苔，脉稍出。原方加丹参30 g，再服14剂，尿量大增，诸证及有关检验进一步改善。乃遵医林宿耆岳美中先生“治慢性病要有方有守”之诫，仍以原方照服28剂。按观察方法进行有关检验及证候积分评价，至4个月后，肾功能、血清白蛋白、血清总胆固醇、三酰甘油均正常;尿蛋白波动在(++)>1.0 g/L左右。服药6个月后诸证悉除，尿蛋白持续阴性，各种检验正常。改用金匮肾气丸善后，随访至今健康状况良好。
3 讨论
纵观笔者1986年至今治疗原发性肾病综合征的临证资料，其病机为肾(气)阳虚证十居六七。而病程绵长辗转失治者，虽病机复杂深痼难解，但析其四诊资料及治疗转归就不难发现肾阳式微，阳气内郁多为症结所在。《素问•生气通天论》认为：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”。又说：“阳不胜其阴，则五藏气争，九窍不通”。明确提示了阳气在人体生理和病理上所处的主导地位。而阴霾蔽日，水势滔天以水肿为主证的原发性肾病综合征更凸现恢复阳气的温通、气化、输布和推动功能的重要。难治性原发性肾病综合征之所以常法罔效，就是因为没有切合阳微不布的病机要点，即使一般的温阳利水也不过抔土塞流，无济于事，惟有重剂温肾布阳并顾及脾之运化与肺之宣化乃可竟功。从真汤方熔《伤寒论》真武汤、四逆汤、麻杏苡甘汤及芪术配伍于一炉，重用附、桂、姜而逾常量，其切入症结，剂大力专，故常获速治之效。一般8～16岁儿童附子每日用至20 g，且持续4～6个月，安全性和依从性须反复权衡慎之又慎!近代火神派附子日用量常过百克而屡起危殆，关键在认证准确。因此，使用从真汤前提是有是证用是方。本方从《伤寒论》真武意，又悟温肾布阳之真谛，故名从真汤
【参考文献】
[1] 中华中医药学会肾病分会.原发性肾病综合征的诊断、辨证分型及疗效评定(试行方案)[J].上海中医药杂志，2006，40(10)：5152.
