儿童支原体肺炎的研究进展

　　作者：叶建兰,薛坤蓉,陈淑英　　作者单位：解放军第四一一医院儿科，上海

　　【关键词】 儿童，支原体肺炎，免疫复合物

　　支原体肺炎是由肺炎支原体(MP)引起的肺部炎症，是儿童获得性肺炎的常见病，对上下呼吸道均有侵犯[1]。近年来，支原体肺炎发病率存在明显增加和流行趋势，已是儿科一种常见病。本病占小儿肺炎的20%左右，在密集人群中可达50%，常年皆有发病，流行周期为4～6年。肺炎支原体是介于细菌和病毒之间的一种胸膜肺炎样微生物，无细胞壁。肺炎支原体主要经呼吸道飞沫传染，可经血行播散至全身各组织器官。

　　1 发病机制

　　肺炎支原体性肺炎(MPP)的发病机制尚不清楚，多数学者认为免疫学机制起重要作用。人体感染MP后体内先产生IgM，然后产生IgG、sIgA。通过检测MP-IgM发现，婴幼儿在初次感染中MP效价不高，为无临床症状的隐性感染，随着年龄的增长，可反复MP感染致MP-IgM等抗体效价逐渐增高，且出现临床症状，并可引起宿主细胞膜抗原结构的改变 ,产生自身抗体，形成免疫复合物、炎性介质、酸性水解酶、中性蛋白水解和溶酶体酶等，导致多系统免疫损伤，肺及肺外多器官损伤的临床症状[2]。

　　另有研究表明，MPP患儿血清中IgG、IgM 含量明显高于对照组。肺炎支原体可经血行播散至全身各器官组织，并和人体某些组织存在着部分共同抗原，感染后可形成相应组织的自身抗体，形成免疫复合物，然后激活补体系统和免疫细胞，发挥强大的免疫效应，导致多系统免疫损伤。MP感染机体后，细胞介导的免疫反应在发病机制中也发挥重要作用[3]。邹印雪等[4]研究发现MP感染患儿血清IL-18、TNF-α、IL-6水平均有升高，认为IL-18在炎症瀑布效应中发挥重要作用，可诱导炎症早期细胞因子产生，如TNF-α，继而进一步产生下游炎症因子IL-6，参与MPP的病理生理过程。

　　另外，MPP时血清补体被激活，并依次发生连锁反应，通过对传统途径和旁路途径的激活，最终形成攻膜复合物(MAC)，产生强大的溶细胞作用，对机体组织细胞造成损伤;同时免疫复合物激活补体系统后，产生中性粒细胞趋化因子，吸引大量白细胞，侵入病变部位，释放溶酶体中的水解酶，引起增生和破坏性病变，可解释临床上支原体肺炎常合并多系统肺外并发症的现象[5]。关于MP引起中枢神经系统的发病机制，目前倾向于：病原直接侵袭;免疫介导学说;神经毒素作用[6]。

　　2 临床特点

　　2.1 肺部 MPP好发于年长儿童,典型病例的表现为：起病缓慢，病程3～4周。病初有发热，发热见于80%患者，多在38℃以上，持续时间不等，有时可达2周。咳嗽呈阵发性剧烈干咳，甚至似百日咳样阵发性痉挛性咳嗽，持续1～3周，偶可长至数月，无痰或少量黏液痰，少数可带血丝或咳血。肺部体征依年龄而异，年长儿往往缺乏阳性体征，少数患儿仅在1周时出现肺部体征，主要为肺部可闻及哮鸣音和音，有时可伴有胸膜摩擦音。婴幼儿发生支原体肺炎时，多表现为咳嗽伴喘憋，以不规则发热为主，肺部体征音比年长儿多，胸部X线表现为双下肺小片状密度增高影。

　　2.2 肺外 支原体感染除引起呼吸系统感染外，还有肺外表现的首发症状。心脏受损仍居首位，肺炎支原体所致脑炎亦不容忽视，过敏性紫癜、传染性单核细胞增多症、川崎病、结膜炎等疾病均与支原体感染有关。马晓曦等[7]认为肺外并发症一般在发病后7～10 d出现，常见的并发症为胸膜炎及心血管系统、消化系统、泌尿系统、血液系统、皮肤关节、神经系统等多器官系统损害;MP还可引起心包炎、心肌心包炎、充血性心力衰竭、全心炎、完全性房室传导阻滞等，心内膜炎少见。MP感染并发心肌炎和心包炎甚至心力衰竭，国外报道的发生率4%～5%，而国内报道为8%，大多症状轻微、隐匿，心肌酶轻度异常，心电图表现轻，经营养心肌治疗很快恢复正常。此外，支原体还可引起脑炎，发生率为2.8%左右。

　　2.3 X线特征 支原体肺炎单侧病变占80%以上，多在下叶，少数为大叶性实变影,可见肺不张、双侧弥漫网状或结节样浸润阴影或间质性肺炎表现，不伴肺段或肺叶实变。小儿MP肺炎的胸部X线表现可概括为：局部网状结节影;局部实变，密实或磨玻璃样改变;弥漫性间质改变;肺门周围的模糊阴影;肺门淋巴结肿大，其发生率为7%～22%;胸腔积液;肺不张或肺内气体潴留[8]。

　　3 治 疗

　　3.1 抗生素治疗 目前公认的有效药物主要有大环内酯类、四环素类、氨基糖苷类及喹诺酮类。但不同的抗生素对于特定的支原体抑制反应有所不同，同时支原体也会对选择使用的药物产生耐药性，使其治疗变得复杂。对于肺炎支原体来说，大环内酯类及二甲基四环素通常作为治疗肺炎支原体感染的一线药物。大环内酯类抗生素的代表药物是红霉素，它对大多数革兰阳性菌、部分阴性杆菌及一些衣原体、支原体均有效，天然的红霉素属于14元或16元环大环内酯，半衰期短，使用后能迅速进入血液，血药浓度高。通过改造红霉素的化学结构，出现了15元环的阿奇霉素，它在酸稳定性、生物利用度、胞内浓度、半衰期等均优于红霉素[9]。但部分菌种对这些药物产生耐药。同时，氨基糖苷类及喹诺酮类也是治疗肺炎支原体的有效药物。

　　3.2 中药治疗 传统中药也被应用于治疗支原体肺炎，中医认为肺炎属于温病范畴[10]，肺炎的发生、发展、转归，都与毒相关。清热解毒与活血化瘀药合用，可加强清热解毒药的非特异性抗感染作用。故现在肺炎的治疗主要以清热解毒及活血化瘀为主。不论组方或单剂，在临床治疗中都已取得良好疗效。如热毒净方剂，有清热解毒、活血化瘀双重功效。采用清热解毒药截断病邪，且加用补气，活血化瘀药以行气活血。单剂的莪术，药典记载能够破血逐瘀，又能行气，使肺气宣扬。阎田玉等以莪术用于动物实验，证实莪术注射液有明显改善肺循环、消除血小板聚集、消除肺部炎症、修复肺损伤的良好作用，并有消除支气管的高反应性，防止喘息发生的作用。

　　目前多种中药制剂也被认为有一定的免疫调节作用。有文献报道活血化瘀药对机体免疫功能有双重影响，既能促进机体非特异性免疫，又能抑制机体细胞免疫，以减轻脏器损害。故认为中药制剂尚能通过影响免疫系统的作用而达到抗感染、抗炎的目的。因此有人主张在感染急性期以抗生素为主，恢复期以中药为主进行治疗。

　　3.3 免疫治疗 免疫治疗主要有特异性和非特异性免疫防治两种。但目前对于肺炎支原体的疫苗尚未取得太大进展。有报道将灭活肺炎支原体疫苗应用人体，90%能产生保护性抗体。但临床经验证明，即使血清中有了保护性抗体，预防发病的保护作用并不大，且在未产生保护性抗体的人群中，感染后较未用疫苗者重，减毒活疫苗的预防接种后发现重复感染率高。

　　非特异性的免疫防治主要有免疫抑制剂和免疫调节剂。近年来细胞因子的研制及应用成为研究的热点。但细胞因子在肺炎支原体感染时的变化尚未有一致结论。支原体感染虽可致多器官受累，但预后较好。

　　近年来，随着支原体肺炎发病率的上升，MP所致肺外并发症的发病率也随之升高，故对支原体肺炎患者要高度警惕肺外多器官系统损害的可能，避免漏诊，一旦发现及时采取相应措施。研究表明，发病早期，在静滴足量的阿奇霉素基础上，静脉应用丙种球蛋白及激素，可减轻免疫反应，封闭抗体，缩短疗程，促进疾病恢复[11]。

　　【参考文献】

　　[1] Waites KB, Talkington DF. Mycoplasma pneumoniae and its role as a human pathogen[J].Clin Microbiol Rev，2004，17(4)：697-728.

　　[2] 董宗祈.肺炎支原体感染的致病机制与治疗的关系[J].实用儿科临床杂志，2007，22(4)：243-245.

　　[3] Stelmach M，Podsiadlowicz-Borzecka T，Grzelewski P，et al. Humoral and cellular immunity in children with mycoplasma pneumoniae infection：a 1-year prospective study[J].Clin Vaccine Immunol，2005，12(10)：1 246-1 250.

　　[4] 邹映雪，杨 碹，马翠安.IL-18及Thl细胞因子与儿童支原体肺炎的关系[J].天津医药，2007,12(35)：906-908.

　　[5] 赵 平，陈亚娜，赵 华.肺炎支原体肺炎患儿的免疫功能变化[J].山东医药.2002，42(20)：23-24.

　　[6] 俞志凌，袁 壮，刘春峰.肺炎支原体感染所致中枢神经系统损害22例临床分析[J].中国实用儿科杂志，2000,15(8)：495-495.

　　[7] 马晓曦，尚世华，胡 平，等.小儿支原体肺炎46例临床分析[J].中国实用儿科杂志，2000，15(5)：310.

　　[8] 袁 壮，董宗祈，鲁继荣，等.小儿肺炎支原体肺炎诊断治疗中的几个问题[J].中国实用儿科杂志，2002，17(8)：449-457.

　　[9] 陈永香，黄 杰.红霉素与阿奇霉素序贯治疗小儿肺炎支原体肺炎[J].江苏医药，2007，33(11):1 181.

　　[10] 冯维斌，刘伟胜.呼吸科专病[M].北京：人民卫生出版社，2000：130-131.

　　[11] 陈洪国.儿童肺炎支原体感染肺外表现的临床分析[J].现代中西医结合杂志，2008，17(1)：35-36.